Головка поджелудочной железы изменилась в размерах

Изменения в поджелудочной железе

Поджелудочная железа – это один из крупных органов в человеческом организме.

Она участвует во многих процессах, протекающих внутри него:

• вырабатывает панкреатический сок, богатый пищеварительными ферментами;
• нейтрализует кислую среду в желудке;
• принимает непосредственное участие в процессе пищеварения;
• вырабатывает гормоны, участвующие в нормализации углеводного, жирового и белкового обменных процессов;
• гормоны инсулин и глюкагон контролируют уровень глюкозы в крови.

Если же поджелудочная немного увеличена, то это сигнал к незамедлительным действиям.

Что такое головка поджелудочной железы?

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается забрюшинно, горизонтально, на уровне эпигастрия, имеет вытянутый вид. Орган условно разделяется на 3 части:

• головка,
• тело,
• хвост.

Головка имеет особую форму, своеобразное строение, отделена от тела тонкой бороздкой — шейкой. Является самой широкой частью железы, она охвачена подковообразным изгибом двенадцатиперстной кишки и тесно прилегает к ее стенкам. Сверху к ней прилегает желудок — головка отделена от него сальником. Справа граничит с печенью, сзади с ней тесно контактирует правая почечная вена. Ее проекция на переднюю брюшную стенку — на 5−10 см выше пупка. А также к ней сзади прилегают сосуды левой почки (артерия и аорта), нижняя полая вена.

Только в положении лежа на спине поджелудочная железа оказывается под желудком.

Симптомы и проявления недуга

Увеличение размеров поджелудочной железы не является заболеванием. Это одно из проявлений патологического процесса, для уточнения которого нужно провести дополнительную диагностику. С этой целью необходимо в первую очередь выяснить жалобы, чтобы учитывая данные объективного осмотра, назначить необходимые исследования.

Если развился острый панкреатит или обострился хронический воспалительный процесс, при своевременной терапии сроки лечения и реабилитации значительно уменьшатся. При панкреатите клинические симптомы проявляются быстро, о нем свидетельствуют жалобы:

• боли в левом подреберье опоясывающего характера или с иррадиацией в спину, левую руку,
• понос,
• тошнота,
• рвота, не приносящая облегчения,
• горечь во рту и отрыжка,
• отсутствие аппетита,
• высокая температура тела.

Одновременное появление всех симптомов больше характерно для острого процесса, который, помимо панкреатита, может быть вызван:

• отравлением,
• обострением язвенной болезни желудка или луковицы ДПК,
• травмой живота с повреждением ткани ПЖ.

При опухолевом образовании с увеличенной поджелудочной железой симптоматика нарастает медленно. Даже если размеры органа превысили все нормативы, кроме слабости, вялости, общего недомогания, взрослого человека может ничего не беспокоить. В таком состоянии редко обращаются к доктору, пытаясь вылечить себя самостоятельно.

Длительное время бессимптомно может протекать рост кисты или множества кист, а также псевдокист. Несмотря на то что размеры ПЖ увеличиваются, субъективных ощущений это не вызывает. Часто изменения обнаруживаются как находка на УЗИ при обследовании, которое проводится по другому поводу.

Образования проявляют себя, когда начинают активно расти. Появляются симптомы, свойственные патологиям поджелудочной железы: боли в левом подреберье, тошнота, рвота, понос, сниженный аппетит, астенические проявления. Это происходит, когда размеры псевдокисты превышают 5 см (описаны случаи ее размеров, достигающих 40 см). Подобная симптоматика возникает при поликистозе (а это может быть врожденная патология), если кисты образуются не только в ПЖ, но и сопредельных органах — печени, селезенке, левой почке, и со временем их размеры, а также самой поджелудочной железы увеличиваются.

Кроме выработки ферментов, поджелудочная железа выполняет эндокринные функции. Специальные клетки продуцируют гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид, гастрин и еще несколько важных для жизни человека активных веществ). Опухоли из этих клеток как доброкачественные (аденомы), так и злокачественные (аденокарциномы), приводят к увеличению размеров железы (в основном, хвостовой части) и имеют определенные клинические проявления. Симптомы зависят:

от вида клеток, из которых происходит образование,

от продуцируемого гормона,

от размера образования.

Локальное увеличение ПЖ в совокупности с клиническими признаками дает возможность заподозрить наличие этой патологии, а затем подтвердить ее дальнейшими исследованиями.

Известны следующие виды инсуломы:

• инсулинома,
• глюкагонома,
• гастринома,
• соматостатинома.

Инсулинома в 2 раза чаще наблюдается у женщин, характеризуется высокой продукцией инсулина, гипогликемией. Ее признаки:

• астенический синдром: слабость, апатия, немотивируемая утомляемость, сонливость днем при обычном режиме сна, головные боли,
• вегетативные приступы: сердцебиения, профузная потливость, сухость во рту, тошнота, рвота.

Симптомы выражены неярко, развиваются постепенно. В дальнейшем появляется рассеянность, снижение концентрации внимания. При прогрессировании возникают элементы психомоторного возбуждения (дискоординация движений, невозможность общения), спутанность сознания с нарушением ориентации, состояния, неосознанные действия.

Глюкагонома приводит к развитию сахарного диабета. Глюкагон, вырабатываемый опухолью в больших количествах, расщепляет запасы гликогена в мышцах и печени и повышает уровень сахара в крови. Опухоль может озлокачествляться и быстро расти.

Гастринома синтезирует гастрин, влияющий на клетки желудка, вызывает развитие синдрома Золлингера-Эллисона, клинически проявляется язвами и диареей, встречается у мужчин в возрасте 50 лет. Среди инсулом − самые частые злокачественные (в 70%) функционирующие эндокринные опухоли ПЖ.

Соматостатинома — редкая опухоль, образует множественные метастазы с диффузным увеличением ПЖ и соседних органов (в 74%), относится к генетическим нарушениям. Специфическая картина отсутствует из-за множественного поражения: возникает желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, анемия, диарея с быстрой дегидратацией, снижение веса.

Патологии, возникающие в головке железы

Увеличение головки опасно из-за топографического расположения поджелудочной железы: крупные сосуды, которые к ней прилегают, близкое расположение других важных органов пищеварения (желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки, левой почки) могут патологически изменяться из-за болезней ПЖ и наоборот. Хвост и тело редко приводят к компрессии тканей окружающих органов. Головка, имеющая наибольшие размеры, может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая кишечную непроходимость, или прилегающую стенку желудка с образованием пенетрации.

Патология, которая приводит к увеличению головной части поджелудочной, иногда в течение длительного времени может никак не проявлять себя — протекать бессимптомно. В других случаях превышение величины быстро дает знать о себе клиническими симптомами.

При проведении УЗИ органов брюшной полости, а также забрюшинного пространства может обнаружиться значительное объемное увеличение головки. Это происходит при развитии доброкачественного или злокачественного новообразования. В первом случае опухоль поддается лечению, во втором — требует немедленного оперативного вмешательства с целью удаления. Увеличение железы при опухоли зависит от локализации, вида, агрессии роста образования. В 60% диагностируется рак головки ПЖ, она значительно превосходит норму по своим размерам — более чем на 35 мм. Поверхность ее становится мелкобугристой.

Локально увеличивать головной отдел железы может липоматоз. Это патологическое замещение функционирующих клеток ткани ПЖ липоцитами — жировыми клетками. Сонография показывает повышенную неоднородную эхогенность тканей. А также в наружной части головки может образовываться липома, которая неправильно и несимметрично изменяет размеры и форму органа. Она может находиться как внутри паренхимы головки, так и развиваться на ее поверхности.

При остром панкреатите на начальных этапах развивается локальный отек головки ПЖ. Также может отекать хвост или часть тела. В дальнейшем, по мере развития воспаления, происходит увеличение всего органа.

Такие изменения могут быть последствием не только панкреатита, но и воспаления соседних органов: желудка, ДПК, желчного пузыря, печени. Различные по размерам увеличения головной части ПЖ чаще всего связаны с патологией ДПК. К таким заболеваниям относятся изменения малого сосочка ДПК:

• его опухоль, при которой нарушается проходимость панкреатического секрета,
• рубец, затрудняющий отток поджелудочного сока.

Это приводит к расширению той части вирсунгова протока, которая располагается в головной части ПЖ из-за скопления его содержимого, а затем к отеку. Соответственно, головка значительно меняет свои размеры, что определяется при проведении УЗИ.

Методы диагностики заболевания

Определить увеличение ПЖ при объективном осмотре нельзя: из-за забрюшинного расположения железа не поддается пальпации. Скрининговым методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). С его помощью определяются:

• размеры,
• четкость границ,
• эхогенность (плотность) тканей − повышенная или сниженная,
• наличие образований,
• расширение общего протока.

При необходимости, проводятся:

• рентгенологическое исследование,
• КТ (компьютерная томография) с введением контрастного вещества,
• эндоскопическая резонансная холангиопанкреатография,
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Дополнительно назначается ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопия) для исследования состояния желудка и луковицы ДПК и pH-метрия для определения кислотности желудочного сока.

Лабораторные методы исследования включают анализы крови:

• общеклинический,
• на сахар,
• нагрузочные тесты с углеводным завтраком, инсулином,
• амилазу,
• инсулин во время спонтанного приступа инсулиномы,
• глюкагон,
• гастрин натощак.

Все исследования рекомендуется делать только по назначению специалиста. Их объем, необходимый для верификации диагноза, определяет врач. Он также анализирует, что могут означать результаты анализов, при необходимости, назначает препараты, которыми можно полечить выявленную патологию.

Способы лечения недуга

Способ лечения зависит от выявленной патологии. При наличии образований в ПЖ применяются оперативные методы. Объем хирургического вмешательства зависит от заболевания и его тяжести.

При воспалительных процессах используют комплексную терапию с применением медикаментозных средств, диеты, физиотерапевтических методов. При острых состояниях или увеличении ПЖ, обусловленной опухолью, псевдокистой, конкрементом или отеком при панкреонекрозе, лечение проводится в стационаре. Тактика в каждом случае индивидуальна, зависит от многих факторов. При неясной патологии, требующей оперативного вмешательства, вопрос о конкретном методе хирургического вмешательства решается коллегиально врачами нескольких специальностей. Необходимо это из-за высокой сложности таких операций, тяжелых осложнений и длительного послеоперационного лечения.

Обострение хронических форм, не представляющих опасности для жизни, лечится в домашних условиях под наблюдением врача.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение при воспалительном процессе в поджелудочной железе направлено:

• на купирование боли,
• на временное блокирование ферментной активности ПЖ (при обострении хронического панкреатита),
• на уменьшение секреции желудка, желчного пузыря,
• на снятие спазма и повышение проходимости протоков,
• на подавление патогенной микрофлоры,
• на детоксикацию,
• на дезинтоксикацию,
• на профилактику кровотечений и подавление секреции ПЖ,
• на предупреждение инфекций путем применения средств антибактериальной терапии.

Терапия индивидуальна, зависит от установленного диагноза, тяжести состояния пациента, направлена на восстановление функций поджелудочной железы и смежных с ней органов пищеварительного тракта.

С этой целью применяется ряд медикаментозных средств:

• обезболивающие препараты — спазмолитики, холинолитики, анальгетики,
• искусственный соматотропин – гормон роста (Октреоцид, Сандостатин), для уменьшения зоны некроза и блокирования синтеза ферментов поджелудочной железой,
• ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности желудочного сока (Париет, Контролок, Омез),
• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Квамател, Циметидин),
• растворы электролитов и белковые препараты крови (Гемодез, Реополиглюкин, Альбумин) − с целью борьбы с интоксикацией и шоком,
• антибиотики для лечения или предупреждения инфекции (цефалоспорины, фторхинолоны),
• противомикробные препараты (Метронидазол),
• антигистамины (Димедрол, Супрастин),
• диуретики (Лазикс),
• ферменты в качестве заместительной терапии,
• инсулин при развившемся сахарном диабете,
• глюкозу при инсулиноме для того, чтобы повышать сахар в крови,
• препараты, подавляющие инсулин: Диазоксид, Октреотид и гормон ПЖ — Глюкагон.

Хирургическое вмешательство

Во многих случаях при увеличенной ПЖ необходимо хирургическое лечение. Его применяют при наличии различных образований (камни, опухоли, кисты, абсцессы), панкреонекрозе, стенозах. Сегодня существует много современных медицинских технологий проведения малоинвазивных и бескровных оперативных вмешательств. Они максимально сохраняют орган, сводят к минимуму развитие осложнений, укорачивают сроки реабилитации, улучшают прогноз и качество жизни пациента. В тяжелых и запущенных ситуациях используются классические лапаротомические (со вскрытием брюшной полости) и люмботомические (со вскрытием забрюшинного пространства) методы лечения.

Народные средства

Поджелудочная железа – центральный орган не только пищеварительной и эндокринной системы, но и всего организма. При ее патологии могут быстро развиться необратимые изменения с неблагоприятным прогнозом для жизни с высокой смертностью.

Лечение должно проводиться высококвалифицированными специалистами, в условиях медицинского учреждения или домашних под контролем врача. При увеличении размеров ПЖ, даже при отсутствии клинических проявлений, любой народный метод лечения опасен прогрессированием или обострением патологического процесса, возникновением аллергических реакций.

Симптоматика

К сожалению, патологические процессы, протекающие в поджелудочной железе, не всегда на ранних этапах сопровождаются ярко выраженными проявлениями. В некоторых случаях могут наблюдаться следующие признаки:

Боль разной степени интенсивности, которая может отдавать в поясницу и в левую руку.

Повышение температуры тела, которая сложно поддается сбиванию.

Нарушения стула. Запоры чередуются с жидким стулом.

Жжение в области ребер.

Частые приступы тошноты и рвоты с примесью желчи.

Иногда может наблюдаться пожелтение кожных покровов, потемнение мочи.

Следует скорее обратиться в медицинское учреждение при появлении неприятных патологических симптомов в поджелудочной железе. Как болит у женщины и у мужчины? Существуют ли различия? Этим вопросом многие задаются на приеме у врача. Разницы в проявлениях патологических состояний, происходящих в головке поджелудочной железы, по половому признаку не выявляется.

Причины изменений

Поджелудочная железа разместилась на уровне 1-2 позвонка взрослого организма. На снимках УЗИ можно увидеть ее расположение в «подкове тонкого кишечника». При пальпации здоровый орган не прощупывается, и никоим образом не дает о себе знать. Если появились боли, иррадиирущие в левую часть туловища, или появились изменения оттенка кожных покровов, то следует обратиться к врачу, чтобы установить причины заболевания.

Пальпация живота

Увеличенная в размерах поджелудочная железа у взрослого свободно прощупывается во время проведения пальпации. Это указывает на то, что в организме протекает патологический процесс. Чтобы установить, что привело к изменениям, необходимо пройти лабораторные и диагностические исследования, которые позволят выявить причины увеличения поджелудочной железы и назначить лечебные процедуры. Также причиной увеличения головки поджелудочной железы могут служить кистообразные изменения, гематомы, воспалительные процессы, либо опухоль.
Опухоль – это новообразование, которое бывает доброкачественным и злокачественным. В первом случае опухоль поддается лечению медицинскими препаратами.

Что делать, если опухоль — злокачественная? В данном случае потребуется удаление поджелудочной железы, последствия? путем оперативного вмешательства с дальнейшим назначением лучевой и химиотерапии. Особенность данного типа новообразования в том, что в процессе лечения оно может переключиться на соседние органы.
Кисты также отличаются способностью к преобразованию в злокачественную опухоль. В результате может потребоваться хирургическое вмешательство.

Причины локального роста головки ПЖ

Локальное увеличение ПЖ происходит при формировании уплотнения одной из частей органа: чаще всего — за счет увеличения головки или хвоста. К самым частым причинам увеличения головной части ПЖ относятся:

• абсцесс,
• киста с жидкостью (УЗИ определяет ее как анэхогенное образование),
• псевдокиста — скопление сока ПЖ и обрывков ткани, окруженное фиброзной тканью, дающее гипоэхогенную тень на сонографии,
• злокачественная опухоль,
• доброкачественное образование,
• обтурация вирсунгова протока кальцификатом.

Диагностирование заболеваний

Рекомендации лечащего врача

Что делать в случае увеличения головки поджелудочной железы? Для начала — обратиться к лечащему врачу и получить список назначений. Увеличение поджелудочной железы можно диагностировать не только методом прощупывания, но и при проведении процедуры УЗИ поджелудочной. Диагностика установит точные размеры органа и определит причины отклонений. Нередко увеличенная головка или хвост поджелудочной железы свидетельствуют о воспалительных процессах, протекающих в соседних органах. Эти результаты необходимы для назначения своевременного и эффективного лечения. Основное лечение воспалительных процессов проходит в стационаре. Лечение начинается с коррекции диеты, это позволяет снять нагрузку с пищеварительной системы и благоприятствует скорейшему излечению. Также медицинские назначения включают в себя лечение анальгетиками и курс капельниц.

Специалисты УЗИ могут выявить точные причины заболевания.

УЗИ брюшной полости

Одним из популярных заболеваний среди населения земного шара является панкреатит. Болезнь представляет собой воспалительный процесс, в результате которого ферменты железы не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а остаются внутри органа и являются причиной его разрушения. Это чревато негативным воздействием на мозговые клетки, сердечную мышцу, легкие, почки и печень.
Панкреатит разделяют хронический и острый. В обоих случаях может наблюдаться увеличение головки поджелудочной железы в размерах, причиной которого служат осложнения воспалительного процесса. При остром панкреатите важно замедлить развитие острого процесса, и пройти курс лечения в условиях стационара. В противном случае заболевание переходит в хроническую форму.

Симптомы заболевания – это появление болей различного характера: от внезапной и сильной, до ноющей в верхней части живота. Увеличение поджелудочной железы может сопровождаться желтизной кожных покровов, потемнением цвета мочи и осветлением каловых масс. Нередко боль сопровождается появлением рвоты с примесью желчи.
Лечение поджелудочной железы — это комплексный процесс оздоровления всех внутренних органов.
Несвоевременное обращение к врачу может стать причиной развития перитонита, единственным методом лечения которого является хирургическая операция.

Питаемся правильно и не вредим здоровью

Диагностика и лечение патологий

Определенную роль в диагностике играет выяснение жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента. Решающими становятся лабораторные и функциональные исследования, которые дают возможность верифицировать диагноз.

Это особенно важно в тех случаях, когда патология развивается длительное время бессимптомно, и у пациента может ничего не болеть.

Лабораторные исследования во многих случаях также могут быть неинформативными. Это касается кисты и псевдокисты, липоматоза или липомы, доброкачественного новообразования. Все эти патологические изменения могут не вызывать отклонений от нормы в анализах. Но делать лабораторные исследования необходимо для исключения воспалительного процесса. При остром панкреатите или обострении хронического обнаруживаются:

• в клиническом анализе крови — признаки воспаления в виде повышенного СОЭ, лейкоцитоза,
• в биохимических анализах — повышение диастазы крови и мочи, активности щелочной фосфатазы, увеличение билирубина (общего, прямого, непрямого), изменения общего белка, диспротеинемия.

Функциональные исследования являются средством верификации диагноза. При их использовании можно точно определить патологию: наличие конкремента, кисты, псевдокисты, отека, новообразования, метастазов.

В первую очередь используется УЗИ ОБП (органов брюшной полости) и ЗП (забрюшинного пространства) — самый простой доступный метод, позволяющий выяснить причину изменения величины всех частей поджелудочной железы, визуализировать имеющееся образование, оценить его локализацию, размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.

В сомнительных случаях применяются:

• рентгенография ОБП,
• МРТ,
• КТ,
• ЭФГДС,
• ЭРХПГ — ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение зависит от выявленной патологии, а также состояния пациента. В случае значительного увеличения головки и яркой клинической картины пациента госпитализируют. Затем, при необходимости, проводят срочную операцию. В дальнейшем назначается комплексная терапия для восстановления функций железы. Она включает несколько групп препаратов. Основные из них:

• спазмолитики,
• обезболивающие,
• ИПП — ингибиторы протонной помпы для уменьшения секреции желудочного сока и соляной кислоты, стимулирующие секрецию ПЖ,
• заместительная ферментная терапия.

Помимо этого, назначается симптоматическое лечение индивидуально (противорвотные, антигистаминные, жаропонижающие).

В каждом случае лечение индивидуально: дозировки препаратов, длительность их приема назначает и контролирует врач.

Осложнения

Патологические состояния, происходящие в головке поджелудочной железы, без своевременного лечения или его полного отсутствия могут приводить к серьезным осложнениям. Наиболее распространенными из них являются:

Возникновение патологий органов пищеварительной системы.

Реактивный гепатит.

Холестаз.

Холецистит.

Плеврит.

Пневмония.

Патологии желудочно-кишечного тракта.

Сахарный диабет.

Злокачественные образования.

Летальный исход.

Диагностические мероприятия

При подозрении на изменения головки поджелудочной железы необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Для определения диагноза применяется ряд диагностических мероприятий, к которым относятся лабораторные и инструментальные исследования. Рассмотрим подробнее.

В первую очередь при появлении подозрительных симптомов врач осматривает пациента и собирает анамнез, во время которого уточняется наличие хронических заболеваний, наследственный фактор, период появления болей или других неприятных симптомов и их интенсивность.

Осмотр головки поджелудочной железы проводится методом пальпации. Для этого пациент ложится на спину и расслабляется. Затем при выдохе врач погружает пальцы как можно дальше к задней части брюшины в районе расхождения грудных ребер. С помощью данного метода возможно определить увеличенные органы.

Общий анализ крови, который может указать на наличие воспалительного процесса в организме.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Инструментальные методы диагностики патологий головки поджелудочной железы являются наиболее информативными. К ним относятся:

Ультразвуковое исследование. С помощью данного метода возможно определить размеры органа и его головки, а также выявить патологии. С помощью УЗИ можно обнаружить кисты, опухоли, а также нагноения и кровоизлияния в брюшную полость.

МРТ или компьютерная томография.

Рентгенография.

ЭФГДС. Во время процедуры в пищевод вводится специальная трубка, с помощью которой возможно исследовать орган, вплоть до состояния его слизистой.

ЭРХПГ — ретроградная холангиопанкреатография. Данная процедура проводится с помощью эндоскопа, вводимого в двенадцатиперстную кишку. С помощью него через специальный зонд вводится контрастное вещество, а затем проводится рентгенологическое исследование, позволяющее выявить причину изменения головки поджелудочной железы.

Диета при увеличенной ПЖ

Если на УЗИ выявлено небольшое превышение размеров ПЖ, она немного выступает за границы допустимых норм, имеет выпуклую границу в месте патологического образования, эффективность лечения зависит не только от правильно подобранной терапии, но и от питания пациента.

Каждому больному с увеличенной ПЖ необходима диета, если это увеличение неврожденное или физиологическое, а признак патологии. От употребляемой человеком пищи зависит качество его жизни. Диетическое питание может предотвратить развитие болезни или ее тяжелых осложнений, приостановить прогрессирование процесса. При уже имеющихся функциональных нарушениях и больших размерах ПЖ ограничения в определенных продуктах могут назначаться на длительный срок. Иногда их приходится соблюдать всю жизнь, поскольку полное излечение пораженной поджелудочной железы невозможно. Погрешности в назначенной диете провоцируют развитие болезни или рецидив.

Диетическое питание назначается индивидуально, зависит от заболевания, тяжести состояния, этапа лечебного процесса. Специально разработанные лечебные диеты, которые учитывают эти правила, используются при изменениях в паренхиме поджелудочной железы (столы № 5, 1 по Певзнеру в различных вариантах). При сахарном диабете, когда поражена часть ПЖ, отвечающая за продукцию инсулина, назначается стол № 9, и придерживаться его необходимо всю жизнь.

Лучшая профилактика увеличения поджелудочной железы – правильное питание, отказ от вредных привычек, своевременное обращение за медицинской помощью.

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...