Тромбоэмболия легочной артерии: что это такое, симптомы, неотложная помощь, диагностика и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоз — это образование сгустка крови в кровеносном сосуде, который нарушает кровоток. Опасность его состоит в том, что имеется опасность перемещения тромба или его фрагмента по кровотоку — возникает эмболия и закупорка другого сосуда. Например, снабжающего головной мозг или сердце. Часто встречается эмболия легочной артерии, что приводит к тяжелым нарушениям работы органа или r смертельному исходу.

Что такое ТЭЛА в медицине? Тромбоэмболия легочной артерии — это острая окклюзия (закупорка) ствола легочной артерии или ее ветвей (главных, долевых или сегментарных). Окклюзия возникает чаще из-за эмболизации тромба из правой половины сердца или вен нижних конечностей. Встречаемость данного заболевания увеличивается с возрастом и возраст таких больных составляет 62 года.

Тромбоз легочной артерии является неотложным состояниям в кардиореаниматологии и часто является причиной смерти больного. Тяжелыми больными с высоким риском ТЭЛА и смерти являются больные с нарушениями сердечного ритма, онкопатологией и тромбозом вен нижних конечностей. Диагностика часто вызывает затруднения, поэтому заболевание часто не распознается. Ранняя диагностика и начало интенсивного лечения имеют важное значение в прогнозе данного заболевания. Код ТЭЛА по МКБ-10 — I 26.

Симптоматика и формы заболевания

Степень интенсивности проявления симптоматики при ТЭЛА зависит от места расположения тромба, а также общего объема исключенного из работы легочного кровотока.

Современная диагностика заболевания предусматривает его развитие в трех стадиях, представленных в таблице.

ТЭЛА характеризуется проявлением определенных признаков, которые фиксируются обязательно, однако в разной интенсивности у каждого пациента:

• Критически низкие показатели артериального давления;
• Посинение кожных покровов;
• Постоянная одышка;
• Аритмия;
• Кожная сыпь;
• Повышение показателей температуры тела до 38 градусов;
• Боли в сердце;
• Кашель, в процессе которого выделяется мокрота, наполненная кровью;
• Судорожные сокращения мышц;
• Страх смерти, повышенная тревожность;
• Тахикардия;
• Ощущения давления и распирания в области висков и вен на шее;
• Замедление дыхательного процесса;
• Потеря сознания.

Обратите внимание!

При перекрытии более 75% артерий легких летальный исход неизбежен.

В зависимости от скорости проявления клинической картины различают 4 вида заболевания:

• Хронический. Характеризуется рецидивными образованиями эмболов и множественными инфарктами легких, сочетающимися с плевритами. Иногда протекает без симптомов, проявляясь лишь признаками сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
• Подострый. Симптоматика нарастает в течение нескольких недель. В это время в легких образуются множественные очаги поражения.
• Острый. Симптоматика развивается в течение нескольких часов и проявляется в признаках острой сердечной и дыхательной недостаточности.
• Мгновенный. Длится несколько минут и приводит к смерти из-за дыхательной недостаточности, которая возникает вследствие перекрытия главной легочной артерии.

Учитывая то, что заболевание не имеет ярко выраженной, специфической симптоматики, неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии начинает оказываться исходя из главного признака: резкое и яркое проявление симптомов на фоне относительного благополучия.

Диагностические мероприятия

Ранняя и правильная диагностика позволяет выявить тромбозы и назначить адекватное заболеванию лечение.

Скорая кардиологическая помощь имеет разработанный алгоритм диагностических мероприятий, которые включают в себя определенные обследования, позволяющие распознать заболевание в кратчайшие сроки. Их принято делить на 3 этапа:

• Этап перед госпитализацией. Заключается в наблюдении за проявлениями симптоматики и в сборе анамнестических данных.
• 2 этап диагностики проводится в условиях стационара с помощью неинвазивных (аппаратных) методик.
• 3 этап предусматривает выявление локализации тромбов, а также способы их устранения.

2 и 3 этапы диагностических исследований очень важны, так как только с их помощью можно точно установить наличие болезни.

Они включают в себя такие обследования:

• ЭКГ. С помощью электрокардиографических исследований определяют синусовую аритмию и пик Р-зубца. Эти факторы свидетельствуют о перегруженности правого предсердия, что и приводит к ТЭЛА.
• Компьютерная томография. С ее помощью можно отчетливо отследить наличие тромбообразований в артериях легких.
• УЗИ вен. Позволяет определить зарождение эмболии на самых первых стадиях болезни.
• Допплерография. С ее помощью определяют участки артерий с нарушением скорости кровотока.
• Рентгенография. Очень точное исследование, позволяющее не только выявить месторасположение тромба, но и его размер.
• ЭХО-КГ сердца. С его помощью можно обследовать всю сосудистую систему сердца, а также увидеть явное увеличение правого желудочка.

Не менее важными диагностическими факторами являются результаты лабораторных анализов, которые в совокупности с аппаратными исследованиями позволяют точно установить заболевание. После подтверждения диагноза назначается лечение, а в случае острого или подострого течения оказывается неотложная помощь.

Экстренные меры

В случае подозрений на тромбоэмболию легочной артерии неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно.

Учитывая то, что симптоматика ТЭЛА очень схожа с другими заболеваниями, человеку, который не имеет медицинского образования, диагностировать самостоятельно болезнь невозможно. Поэтому первая помощь в этом случае должна состоять в вызове бригады скорой помощи.

Если у пациента наблюдается остановка сердечной деятельности и дыхания, немедленно приступают к реанимационным действиям: массажу сердца и искусственному дыханию.

Как только человек придет в себя разрешается ввести ему Гепарин или использовать обезболивающие препараты (например, анальгин).

По прибытию медицинского персонала неотложная помощь оказывается путем введения внутривенно инъекций гликозидов сердечного действия, а также глюкозы. При этом дозирование лекарственных средств зависит от трех факторов:

• Состояние пациента;
• Возраст;
• Масса тела.

При сниженных показателях артериального давления вводят подкожно Кордиамин. В случае коллапса используют Норадреналин или другие препараты подобного действия.

Дальнейшие действия медиков направлены на восстановление сердечного ритма и дыхания. С целью расширения сосудов используют Эуфиллин. Данный препарат позволяет току крови самостоятельно протолкнуть образовавшийся сгусток.

Последующая терапия проводится в условиях стационара после того, как состояние пациента нормализуется.

Часто сразу же после прибытия в стационар проводят хирургическое вмешательство, позволяющее извлечь образовавшийся тромб из сосуда.

Смертельный исход в запущенных формах ТЭЛА наступает, как правило, после операционного вмешательства. Чтобы снизить риск подобного смертельного осложнения больным назначаются антибиотики и гипервентиляция легких.

Своевременная диагностика и соблюдение врачебных рекомендация в период лечения сердечно-сосудистых заболеваний, регулярные медицинские обследования лиц, находящихся в зоне риска, позволят снизить риск возникновения ТЭЛА.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, раком молочной, предстательной желез и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают — у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.

Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным — от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА — болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать бронхиальную астму, острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие — внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую сердечную недостаточность, гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) — длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.

Некоторые факторы риска — общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений атеросклероза и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма — в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Механизм развития

Как было сказано, непосредственная причина ТЭЛА — закупорка легочной артерии инородной структурой. Здесь возможны варианты. Чаще всего встречаются тромбы (кровяные сгустки).

Подобные образования формируются в верхних, нижних конечностях, самом сердце (несколько реже). Они не всегда жестко прикреплены к месту собственного формирования.

При воздействии негативного фактора: надавливания, удара, сгусток может оторваться и двинуться по кровеносному руслу. Далее все зависит от его размеров и от воли случая.

Тромб остановится в той или иной части сосудистой сети, вполне вероятно, что именно в легочной артерии.

Далее схема стандартная. Образуется механическое препятствие для тока крови по малому кругу.

Изначально она бедна кислородом (венозная), и недостаточно насыщается O2, а значит такое же скудное количество поступает в сердце, выбрасывается в аорту и циркулирует по организму.

По понятным причинам, обеспечить потребности клеток в кислороде такая кровь не может. Потому наступает выраженное голодание на фоне расстройства клеточного дыхания.

В краткосрочной перспективе это приводит к ишемии головного мозга, полиорганной недостаточности. Возможно наступление гибели в течение считанных дней. Если же происходит тотальная закупорка легочной артерии, смерть наступает почти мгновенно.

Прогноз. Профилактика

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:

• максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
• эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.

Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:

• люди, старше 40 лет;
• пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
• лежачие больные;
• люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.

Противоэмболические чулки рекомендуются при большинстве хирургических вмешательств, требующих иммобилизации (нахождения в состоянии покоя).

При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

• имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
• эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
• перевязки большой подкожной или бедренной вен — основных источников тромбов.

Анализы и диагностика ТЭЛА

Инструментальная диагностика данного состояния включает:

• Рентгенография грудной клетки. В легких выявляют дисковидные ателектазы, приподнятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Все эти признаки неспецифичны, но исключают различные причины боли и одышки.
• ЭКГ.
• Эхокардиография. Имеет ключевое значение в диагностике, прежде всего у больных с нестабильной гемодинамикой. Это исследование непосредственно выявляет тромбы в правых отделах сердца, и тромбы в крупных артериях легких (ствол и главные ветви). Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. Выявляют косвенный признак тромбоза легочной артерии — перегрузку правого желудочка: расширение полости желудочка, необычное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
• УЗИ глубоких вен конечностей.
• Специальный метод исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование, которое заключается в введении альбуминовых микросфер внутривенно, которые мечены технецием. Альбуминовые микросферы блокируют легочные капилляры и по этому признаку оценивают перфузию легких. Данное исследование дополняют исследованием вентиляции, что повышает специфичность обследования (при тромбозе вентиляция в сегментах легких, в которых плохое кровоснабжение, остается нормальной). То есть, выявляется несоответствие вентиляции и перфузии. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии ниже, чем при выполнении КТ-ангиографии. Выполнение только перфузионной сцинтиграфии можно проводить больным с нормальной рентгенограммой.
• КТ-ангиография. Это исследование стало методом выбора диагностики патологии сосудов легких. Можно просматривать легочные артерии до сегментарных ветвей. Специфичность метода составляет 96%. Методика является оптимальной для диагностики у больного, состояние которого стабильно. В другом случае больной не может быть транспортирован из реанимации.
• Легочная ангиография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА. Однако выполняется редко, поскольку появилась менее инвазивное исследование КТ-ангиография. Диагностика основана на выявлении тромба, который дает дефект наполнения ветви легочной артерии или оно полностью отсутствует. Метод позволяет получить снимки периферических легочных артерий и выявить тромбы 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования вводится контрастное вещество.

ЭКГ признаки ТЭЛА и рентгенографические признаки

Исследования крови:

• D-димер — продукт деградации фибрина. Повышение его в плазме отмечается при остром тромбозе — это объясняется активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера говорит о том, что диагноз ТЭЛА маловероятен. Также этот показатель неспецифичен, поскольку гиперпродукция фибрина отмечается при воспалении, кровотечении, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических процессах, травме, хирургических операциях. Специфичность D-димера при тромбозе уменьшается с возрастом. На этот показатель обращают внимание во время лечения, поскольку повышение его уровня после окончания лечения антикоагулянтами свидетельствует о риске рецидива.
• При тромбоэмболии повышается уровень мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения пропорциональна тяжести больного. Однако, повышение данного маркера неспецифично, поскольку может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Тем не менее, отсутствие значительного повышения свидетельствует о благоприятном прогнозе ТЭЛА.

У детей

Тромбозы у детей возникают значительно реже. Для возникновения их необходимо сочетание приобретенных и врожденных и факторов. Из наследственных стоит отметить наследственное снижение активности антитромбина III и протеинов С, S, которые являются естественными антикоагулянтами. Приобретенные факторы:

• тяжелые соматические заболевания
• инфекционные заболевания;
• системные заболевания соединительной ткани;
• злокачественные опухоли;
• соединительнотканные дисплазии;
• гемолитические анемии;
• антифосфолипидный синдром.

Важнейший фактор тромбоза — применение внутрисосудистого катетера. До 80% тромбозов связывают с катетеризацией. У детей ТЭЛА часто связана с тромбозом глубоких вен. Венозным тромбозам у детей предшествует инфекция, тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, а у некоторых — избыточная инсоляция. Также встречается рецидивирующая ТЭЛА, но очаг тромбоза установить не удается. ТЭЛА у детей часто ошибочно расценивают как пневмонию.

Последствия и осложнения

• Нарушения гемодинамики (увеличение сосудистого сопротивления в системе легочной артерии и увеличение постнагрузки на правый желудочек).
• Дыхательная недостаточность.
• Гипоксия.
• Легочно-плевральные осложнения (ателектазы, плеврит, абсцесс легкого, инфаркт легкого, пневмония, пиопневмоторакс, эмпиема плевры).
• Постэмболическая легочная гипертензия.

Список источников

• Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Ещенко Е.В. /Тромбоэмболия легочной артерии. Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению (2014 // Практическая ангиология. — 2015.— № 1 (68). — С 5-18.
• Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромболэмболических осложнений // Флебология. — 2015.— №4, выпуск 2. 46 с.
• Ватутин Н.Т. Неотложная кардиология. — Донецк, 2011. – 236 с.
• Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Перуева И.А. /Тромбоэмболия легочной артерии // Практическая ангиология. – 2011. – № 2. – С. 32-40.
• Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В. и др. Тромбоэмболия легочной артерии (основные сведения и собственное наблюдение) // Сердце и сосуды. – 2013. – № 1. – С. 120-123.

Профилактика ТЭЛА

• Первичная профилактика эмболий после операций на органах малого таза и в ортопедии.
• При низком уровне риска тромбоэмболий профилактика заключается в применении компрессионного трикотажа или эластической компрессии эластичным бинтом нижних конечностей.
• При умеренном риске тромбоэмболий помимо применения компрессионного трикотажа больным до момента выписки назначают эноксапарин или фондапаринукс или дабигатран.
• При высоком риске эти рекомендации должны выполняться в течение месяца.
• Новые пероральные антикоагулянты зарегистрированы для первичной профилактики после ортопедических операций.

Также есть больные нехирургического профиля (хроническая сердечная недостаточность III-IV класса), которые также находятся в группе риска по ТЭЛА. Выбор антикоагулянта у них такой же. Эталоном лечения является эноксапарин.

Вторичная профилактика — профилактика рецидивов тромбоэмболий. Без проведения профилактики рецидив ТЭЛА в течение первых трех месяцев отмечается у 20-45% больных. При профилактике количество рецидивов снижается до 1%. Обычно для профилактики применяется Варфарин, а онкологическим больным первые полгода назначаются низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фраксипарин Форте, Клексан, Эниксум, Фрагмин, Дальтеп, затем их переводят на оральные препараты (антагонисты витамина K — Варфарин, Варфарекс).

Как долго их принимать? Для этого оценивают риск кровотечения по факторам риска (возраст 65 лет и старше, наличие инсульта в прошлом, злокачественная опухоль, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, сниженный уровень тромбоцитов, анемия и другие). Риск кровотечения высокий, если в сумме более двух факторов риска.

Также возможно применение для вторичной профилактики «новых» антикоагулянтов, которые внесены в американские Рекомендации по профилактике ТЭЛА. Ривароксабан (Ксарелто) при продленном лечении имеет превосходство, поэтому может назначаться на 6-12 месяцев при низком риске кровотечений, обеспечивая защиту от рецидива.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...