Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение

Время чтения: 8 мин.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

Общие сведения

Пузырно-мочеточниковым рефлюксом называется уропатия, вызванная патологическим механизмом движения, то есть забросом мочи из полости мочевого пузыря обратно в мочеточники. Присвоенный код по мкб-10 – N13.7. Обычно рефлюкс мочевого пузыря (обратный ток) инициирует врожденное недоразвитие либо отсутствие клапанного механизма, в норме расположенного между мочеточниками и мочевиком, тогда как вторично нарушения возникают под воздействием хронических воспалительных и склеротических процессов.

Механизм пузырно-мочеточникового рефлюкса

Классификация ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется от 1 до 5 степени, где 1 — самая слабая степень, а 5 — самый тяжелый:

• 1 степень — рефлюкс мочи частично поднимается вверх по мочеточнику к почке;
• 2 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку;
• 3 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку. Существует некоторое расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча
• 4 степень — рефлюкс мочи в почки, отмечается расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча;
• 5 степень — большое количество рефлюкса мочи в почки, отмечается скручивание и расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча.

Клапаны в мочеточниковых соединениях созревают с возрастом ребенка, и большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом вырастают из этого состояния в течение нескольких лет после рождения.

Самопроизвольное разрешение состояния чаще встречается у детей с рефлюксом легкой или средней степени тяжести. 4-5 степень, тяжелого мочевого рефлюкса реже проходит самостоятельно.

Симптомы при разных видах и стадиях заболевания

Помимо разделения заболевания на врожденную и приобретенную формы, патология отличается несколько другими разновидностями. Для каждой из форм характерны определенные симптомы:

• Пассивная. Заброс биологической жидкости из мочевого пузыря в почку осуществляется независимо от времени опорожнения.
• Активная. Обратный отток урины наблюдается лишь при акте мочеиспускания.
• Пассивно-активная. Смешанная форма, характеризующаяся обратным оттоком мочи в различные временные промежутки.

Течение пузырно-мочеточникового рефлюкса подразделяется на пять стадий. Каждая из них характеризуется областью заброса урины:

• Первая стадия. Наблюдается обратный заброс мочи исключительно в тазовый мочеточниковый сегмент.
• Вторая стадия. Процесс оттока урины отмечается на протяжении всего пути от почек до мочеточника.
• Третья стадия. Отличается неизменным объемом мочеточника при обратном оттоке мочи в систему выделения почек. Такая особенность обусловлена существенным расширением чашечно-лоханочной системы.
• Четвертая стадия. Происходит существенное увеличение чашечек, лоханок и мочеточника.
• Пятая стадия. Отмечается нарушение адекватного функционирования почки ввиду истончения зон, выделяющих мочу.

Отличительной особенностью течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является возникновение:

• Болезненности в области живота. В отличии от взрослых, дети не испытывают болей в поясничном отделе.
• Беспричинного повышения температурных показателей. Субфебрилитет, как правило, не сопровождается катаральными проявлениями в виде насморка, кашля и тембральных изменений.
• Энуреза. Синдром недержания мочи во время сна нередко возобновляется у маленьких пациентов, которые уже освоили навык сдерживания урины.
• Истеричного плача или крика в момент опорожнения мочевого пузыря. Данный симптом в большей степени относится к детям грудного возраста.
• Физической недоразвитости. Подобное проявление наблюдается у детей при сбое в работе любого органа или системы организма, включая почки с мочевым пузырем.

Методы терапии

Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.

Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

Консервативное лечение

На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:

• прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
• изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
• мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
• периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
• проведение физиопроцедур (электрофореза).

Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.

Оперативное вмешательство и его выды

Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:

• отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
• ПМР 3 и 4 стадии;
• повреждение обоих мочеточников;
• множественные рецидивы пиелонефрита;
• аномальное строение мочеточника.

При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.

Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.

Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.

Современный метод установки искусственного сфинктера применяется довольно редко из-за высокой стоимости операции.

После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:

• больной подвергается общему наркозу;
• при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
• способ требует продолжительного периода восстановления.

Стадии и виды патологии

Патология делится на несколько стадий:

• стадия 1 — моча забрасывается не дальше тазовой области трубки мочеточника;
• стадия 2 — урина проходит весь мочеточник и попадает в почки;
• для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;
• стадия 4 — деформируются лоханки почек и мочеточники;
• в 5 стадии наблюдается нарушение фильтрующей и выделительной функции почки, в результате истончения ее тканей.

Различают такие виды ПМР:

• активный – заброс урины из пузыря производится во время мочевыделения;
• пассивный – попадание урины за пределы полости пузыря осуществляется независимо от процесса мочеиспускания;
• активно-пассивный.

Патология может затронуть только один из мочеточников. В таком случае наблюдается умеренная дисфункция почек. Если повреждаются оба мочеточника, то функция почек снижается на 60% и более.

Клиническая картина

Развитие пузырно-мочеточного рефлюкса можно обнаружить, если обратить внимание на следующие симптомы:

• повышение давления;
• появление головных болей и головокружения;
• лихорадка с ознобом и высокой температурой;
• моча приобретает неприятный запас и красноватый цвет, мутнеет и становится пенистой;
• учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества урины;
• склонность к отекам;
• распирающая боль в пояснице;
• болевые ощущения в крестце и пояснице, возникающие после мочеиспускания.

В детском возрасте ПМР проявляется такими характерными признаками, как:

• ночное недержание мочи;
• необъяснимое повышение температуры;
• плач у младенцев во время мочевыделения;
• болевой синдром в области живота;
• задержка в развитии.

Способы диагностики

Диагностика патологии начинается с визуального осмотра пациента, измерения давления и сбора данных о жалобах больного, предыдущих и сопутствующих заболеваниях.

Следующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных исследований:

• Общий и биохимический анализ крови – важным показателем будет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также уровень СОЭ.
• Общий анализ мочи – интересует наличие в урине сахара и белка, а также показатели эритроцитов и лейкоцитов.
• Компьютерная томография, с ее помощью можно получить максимальную картину течения болезни.
• УЗИ – помогает определить патологию расположения и строения почек, и степень повреждения мочеточников.
• Нефросцинтиграфия – внутривенно или внутрь мочевого пузыря вводится радиоактивное вещество и отслеживается его выведение через почки.
• Цистоуретрография – в полость пузыря вводится контрастное вещество и в процессе мочеиспускания проводится ряд рентгеновских снимков.
• Цистоскопия – помогает оценить устья мочеточников и слизистую мочевого пузыря.
• Урофлоуметрия – позволяет определить скорость движения мочи.

Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

• 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
• 2При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
• 3У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
• 4У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

• 1Двустороннем рефлюксе V степени.
• 2Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
• 3При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
• 4Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
• 5Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

• 1Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
• 2ПМР V степени.
• 3При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

• 1Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
• 2Эндоскопические (малоинвазивные):
  • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
  • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

• 1При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
• 2Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 — Схема введения склерозанта. Источник —

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

• 1Кровотечение.
• 2Инфекция.
• 3Обструкция.
• 4Поражение прилегающих органов.
• 5Сохранение рефлюкса.

Осложнения и последствия

Попадание мочи в мочеточники и почки, провоцирует инфицирование и воспаление почечных лоханок. Это способствует развитию пиелонефрита и образованию камней в почках.

Возникает риск кровотечений из мочеиспускательного канала.

К тому же в почках повышается давление при каждом акте мочеиспускания. В результате нарушается фильтрационная способность мочевыделительных органов, а в почках наблюдаются склеротические изменения.

В дальнейшем лоханка почки атрофируется и сморщивается, что требует удаления мочеточника вместе с органом.

К возможным последствиям ПМР можно отнести развитие таких патологий:

• вазоренальная гипертензия;
• почечная недостаточность;
• гидронефроз.

Диета при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Диета при цистите

• Эффективность: лечебный эффект через неделю
• Сроки: 3 недели и более
• Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс достаточно часто сопровождается воспалительными процессами, поэтому чтобы не усугубить состояние и поддержать защитные силы организма следует:

• ограничить потребление консервированных продуктов, содержащих искусственные ингредиенты – красители, загустители, подсластители и т.д.;
• уменьшить количество компонентов в блюдах, обладающих раздражающим эффектов: лук, чеснок, редис, хрен, петрушка, редька;
• использовать поменьше пряностей, соли и перца;
• отказаться от алкоголя;
• употреблять побольше клетчатки: цельнозерновых изделий, овощей, фруктов;
• отдавать предпочтение здоровому питанию – тушеной, паровой и отварной еде с учетом баланса белков, жиров и углеводов.

Резюмируя

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), или процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным расстройством, которое может привести при тяжелых стадиях к значительным осложнениям, таким как острые инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

В основном при легкой стадии и своевременном лечение заболевания прогноз благоприятный, в большинстве случаев 1-2 степень патологии может решиться самостоятельно. Важно пройти консультацию и провести обследования.

Текущие исследовательские усилия направлены на лучшее понимание генетики ПМР, уточнение диагностических критериев, чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые, как представляется, подвержены повышенному риску повреждения почек, и определение того, кто больше всего выиграет от окончательной терапии. Поиск молекулярных маркеров, связанных с повреждением почек, также поможет при лечении пациентов с ПМР.

Интересное

Стоматит у детей симптомы и лечение

Рахит у грудничков признаки

Как лечить рефлюкс

Дуодено гастральный рефлюкс лечение

Синдром Вильямса

Синдром Ваарденбурга

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Триплоидия

Профилактические меры

Развитие первичного рефлюкса предупредить конечно невозможно, но предотвратить формирование вторичной патологии и избежать возникновение осложнений под силу каждому. Для этого следует соблюдать ряд правил:

• Своевременно диагностировать и проводить лечение воспалений и инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы.
• Появление любых изменений в процессе мочеиспускания должно стать поводом для обращения к врачу.
• Контролировать артериальное давление и при необходимости принимать гипотензивные препараты.
• Предотвращать проникновение инфекций в мочеиспускательный канал (соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждения).
• Соблюдать все рекомендации врача, при необходимости принимать антибактериальные препараты.
• Придерживаться диетического питания, ограничив употребление соли, белковых блюд и продуктов с большим процентом жирности.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, легко поддающееся лечению, особенно в детском возрасте.

Следует не запускать патологию, а начать терапию на ранних этапах развития.

В таком случае прогноз довольно благоприятный и удается избежать тяжелого поражения почек и возникновения осложнений.

Причины

Существует ряд причин, провоцирующих обратный запрос мочи из полости мочевого пузыря в мочеприносящие протоки, к ним чаще всего относится дисплазия замыкательных клапанов, укорочение интрамуральной части мочеточника, дистопия устьев, в более редких случаях данный тип уропатии вызывают:

• морфо-функциональная незрелость, пороки развития и анатомические аномалии уретеро-везикального отдела – чаще всего первичные нарушения в виде недоразвития нервно-мышечного аппарата, дисплазии уретеро-везикального сегмента, гипоплазии мышц с заменой их коллагеновыми волокнами
  или сдвига устьев мочеточников;
• инфравезикальная обструкция либо препятствия ниже мочевика, в примеру, стриктуры или сужения уретры, гипертрофированный семенной бугорок, камни в уретре, суженный меатус;
• нейрогенные расстройства — поражение нейронных путей и центров, отвечающих за иннервирвацию мочевого пузыря и произвольного процесса мочеиспускания, которое может быть связано с врожденными дефектами терминальных отделов спинного мозга и позвоночника, их травмами, онко- или воспалительно-дегенеративными заболеваниями, инфекционно-воспалительные – рецидивы острого пиелонефрита и процессы рубцевания.

Нарушению процесса мочеиспускания также может способствовать давление на пузырь извне воспалительным инфильтратом, к примеру, в результате забытых инородных тел (марлевых, ватных тампонов), аденомой простаты, внутренними пузырными свищами, гематомами, а также спровоцированное парациститом.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...