Прободная язва желудка и ДПК: причины, симптомы, классификация

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Этиология

Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.

Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.

Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.

Общие сведения

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Прободная язва желудка

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

• перфорация острой язвы;
• перфорация хронической язвы;
• перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
• перфорация при нарушении местного кровообращения;
• перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

• пищевода;
• желудка;
• двенадцатиперстной кишки;
• тонкого кишечника;
• толстого кишечника;
• сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

• типичная – прободение в брюшную полость;
• атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Симптоматика

На разных стадиях перфоративной язвы 12-перстной кишки симптомы могут разниться. Для первой фазы характерно вытекание дуоденального содержимого в брюшину, что сопровождается сильным болевым синдромом. В зависимости от силы потока и размера перфорации период может длиться 3-6 часов. Боль способна отдавать в зону малого таза. Если пациент недавно принимал пищу, может возникнуть рвота с частичками желчи и крови. Дополнительно наблюдается снижение пульса и артериального давления, общая бледность и тонус мышц брюшной полости.

Во время второй фазы наступает ложное улучшение самочувствия, показатели приходят в норму, но при этом наступает ощущение жажды, сухости в ротовой полости, язык меняет цвет. На последней стадии состояние пациента ощутимо ухудшается, повышается температура тела, вздувается живот, начинается рвота. При пальпации можно ощутить жидкость в брюшине.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

• Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
• Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
• Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина и фазы

По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.

Фазы развития перфорации язвы желудка:

• Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
• Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
• Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.

Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.

Оперативные меры

Мероприятия предоперационного этапа включают:

• освобождение дуоденального отдела от содержимого;
• стабилизацию артериального давления, если обнаружена гиповолемия;
• строжайшую диету.

Линия разреза располагается в верхней трети брюшины. По расположению пищевых масс в брюшине определяется место сквозной раны, согласно которому подбирается хирургическая техника. При перфорации в забрюшинную клетчатку просматривается степень ее пропитанности желчью и кровью для подбора тактики. Существуют две большие группы:

• органосохраняющая — с ушиванием сквозной раны;
• радикальная — с резекцией органа с удалением язвы, пилоропластикой, ваготомией.

Выбор техники зависит от нескольких факторов:

• времени течения заболевания;
• характеристик, этиологии, локализации язвы;
• симптоматики и распространенности перитонита;
• возрастной категории пациента, наличия фоновых болезней.

Лечение прободной язвы

Диагностирование прободной язвы гастродуоденальной области, подразумевает под собой решительную тактику ведения больного – проведение экстренного операционного вмешательства. О чём и должен быть информирован больной.

В случаях твёрдого отказа больного от операции – больной обречён. Консервативное лечение по методу Тейлора, предложенное в таких случаях, даёт крайне низкий процент выживаемости при наличии многочисленных осложнений.

Консервативное лечение

Приводится для исторической справки. Стоит отметить, что некоторые этапы консервативного лечения прободной язвы по методу Тейлора можно использовать при невозможности экстренной операции по различным объективным и субъективным причинам.

1. Вводят трансназальный желудочный зонд для единовременного освобождения желудка от содержимого, а так же постоянного дренажа в течении нескольких суток.

2. Прикладывают к животу пузырь со сльдом.

3. Производится массивная инфузионная терапия для:

• нормализации показателей кислотно-щелочного баланса;
• дезинтоксикации;
• парентерального питания.

4.Назначается комбинированная массивная антибиотикотерапия минимальной продолжительностью 7 дней.

5. При положительной клинической картине, с помощью введенного зонда, перед его удалением, вводится контрастное вещество для рентгенологического контроля возможного затекания раствора вне границ желудка и 12-перстной кишки.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка включает в себя эвакуацию желудочного содержимого и восстановления нормального артериального давления при симптомах гиповолемии.

Доступ осуществляется по верхней трети срединной линии живота.

После предварительного осмотра и подтверждения диагноза прободения (по нахождению пищевых масс в брюшной полости), удаления патологической жидкости, врач-хирург определяется с локализацией прободного дефекта, от которой, среди прочих, зависит дальнейшая тактика хирургических манипуляций.

Перфорации язв в забрюшинную клетчатку определяются по пропитыванию её желчью, кровью или визуальному определению в ней пузырьков воздуха.

Выделяют органосохраняющие операции (ушивание прободения) и радикальные операции (резекция желудка, иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией и др.).

Общий выбор операционного пособия зависит от:

• Времени, прошедшего от начала заболевания.
• Свойств язвы (происхождение, локализация).
• Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
• Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
• Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Показания к определённым видам операций

Ушивание прободной язвы:

1. Разлитой перитонит.

2. Клиническая давность перитонита более 6 часов.

3. Крайне высокий анестезиологический и операционный риск:

• сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации;
• пожилой возраст.

4. Острые (симптоматические, стрессовые) язвы, без предшествующего язвенного анамнеза и признаков наличия хронического гастрита.

Последний пункт употребим к пациентам молодого возраста.

Техника операции проста: после иссечения краёв язвы, её края аккуратно ушиваются двумя радами швов, связывающих мышечную и серозную оболочки в продольном (по оси) и, частично, поперечном направлении, со стремлением сохранить физиологическую форму органа, без существенного влияния на диаметр его просвета.

В конце операции производится визуальный контроль содержимого брюшной полости с установкой временных дренажей.

При наличии технических возможностей стационара, минимальных явлений перитонита, определённой подготовки врачей, ушивание язвенного дефекта возможно с помощью лапароскопического (эндовидеохирургического) оборудования.

Резекция желудка:

• Хронические, гигантские, грубой консистенции язвы.
• Подозрение на озлокачествление язвенного процесса или на наличие опухолевого процесса с прободением.
• Декомпенсированный стеноз пилоро-дуоденального отдела.
• Возраст больного менее 65 лет, при отсутствии тяжёлых заболеваний в стадии декомпенсации.
• Явления перитонита до развития фибринозно-гнойного характера воспалительного процесса (менее 6-12 часов от начала заболевания).
• Имеющиеся технические возможности хирургического блока стационара и его персонала.

Выделяют несколько технических вариантов удаления желудка, но на современном этапе наиболее востребована операция по Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера или с наложением анастамоза по Ру.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией:

• Производится при перфорации язвы с локализацией на передней стенке луковицы 12-перстной кишки.
• Воспалительные явления в брюшине минимальны и местно локализованы.

Технология операции реализует возможности приёмов пластической хирургии, когда, при удалении крупных сквозных дефектов это не отражается на диаметре просвета кишки после операции. В дополнении к этому, после тщательной санации брюшной полости, производят перерезку ветвей блуждающего нерва, ответственных за иннервацию этого отдела ЖКТ. Этим достигается понижение секреции желудка, избыточная работа желез которого, способствует образованию язв в области луковицы 12-перстной кишки.

При одновременном прободения язвы в сопровождении массивного кровотечения в этой области, выбор стоит только между иссечением язвы и резекцией желудка.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией:

• Применяется при недостаточности гастро-дуоденального соустья, когда жом устья 12-перстной кишки расширен.
• При сочетании прободения язвы 12-перстной кишки и наличии язвы в дистальных отделах желудка.

Направлена на удаление язвенного дефекта с дальнейшей имитацией, с помощью пластики, жома, при одновременной перерезке более крупной ветви блуждающего нерва.

Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы.

Подобная операция в экстренной хирургии применяется в редких случаях, преимущественно у больных молодого возраста в крайне ранних временных рамках после прободения (до 6 часов), при отсутствии рубцовых изменений в дистальных отделах желудка и начальных отделах 12-перстной кишки.

Резекция желудка

Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:

• Хроническая язва тяжелой формы.
• Большой диаметр перфоративного отверстия.
• Наличие множественных или каллезных язв.
• Кровоточащие язвы.
• Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
• Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.

Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.

Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:

• Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
• Возраст не должен превышать 60 лет.
• Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
• Хирург должен иметь соответствующие навыки.
• Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
• Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.

Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.

Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.

Прогноз

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях.

При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

Замечена следующая интересная закономерность риска послеоперационной летальности:

Временной промежуток, в который была произведена операция после прободения язвы	Послеоперационная летальность
В первые 6 часов	0-4%
12-24 часа	20-40%

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

• бронхопневмония;
• перитонит;
• несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Послеоперационное лечение

После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:

• при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
• обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
• уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
• введение инфузий;
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
• соблюдение диеты.

Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.

После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.

В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.

Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.

Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы

После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:

• перитонит;
• нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
• послеоперационная пневмония;
• нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
• внутрибрюшные кровотечения;
• рак в месте зашивания;
• деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
• перигастрит;
• перидуоденит;
• полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
• перивисцерит;
• гнойные осложнения;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.

Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.

Профилактика

Прободение желудка не может появиться на «пустом месте»: для его возникновения требуются серьезные изменения со стороны желудочной стенки. Следовательно, лучший способ предупреждения – это своевременное лечение язвенной болезни желудка и гастрита.

Перфоративная язва – это опасное осложнение, которое ни в коем случае нельзя лечить дома. Самолечение может привести к гибели. При появлении признаков заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Телеканал «DobroTV», передача «Человек прежде всего» на тему «Профилактика и лечение язвенной болезни желудка»:

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...