Наркоз при лапароскопии по удалениию желчного пузыря

Лапароскопия желчного пузыря в наше время проводится часто. В отличие от открытой операции по удалению этого органа, после лапароскопии не остается большого шрама на животе, а время реабилитации составляет 5-7 дней, вместо 2-3 недель. Успех проведенной операции напрямую зависит от правильно подобранного наркоза.

Проведение

Лапароскопическая холицистэктомия выполняется под общей анестезией. В процессе операции осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург встает слева от пациента (в некоторых случаях между разведенных ног) и после создания напряженного пневиоперитонеума, вводит троакар, а затем лапароскоп в умбиликальное отверстие. С помощью видеокамеры производится осмотр органов брюшной полости и оценка состояния и расположения желчного пузыря.

После выполнения обзорного осмотра, головной конец стола поднимают на 20° и наклоняют влево, это позволяет сместить желудок и кишечник в сторону и освободить доступ к ЖП. Затем, с помощью еще 3 троакаров формируют доступ для эндоскопических операционных инструментов. Стоит отметить, что существенной разницы между тем как проходит лапароскопическая и открытая холицистэктомия, нет.

Техническое выполнение холицистэктомии сводится к следующим этапам:

• Выделение ЖП и иссечение сращений с близлежащими тканями.
• Выделение желчного протока и артерии.
• Клипирование (перевязка) артерии и протока и отсечение ЖП.
• Отделение с ЖП от печени.
• Извлечение, удаленного органа из брюшной полости.

Изображение, полученное во время лапароскопической холицистэктомии. Щипцами отделяют желчный пузырь от печени

Удаление ЖП осуществляется через один из разрезов, который при необходимости расширяют до 2-3 см. Все поврежденные сосуды коагулируют (спаивают) с помощью элекрокрючка. Все технические нюансы операции зависят от анатомических особенностей расположения печени и ЖП. Если желчный пузырь увеличен, вследствие желчнокаменной болезни, то сначала выполняют удаление камней, а затем сам ЖП.

Несмотря на то что зарубежом стараются прибегать к органосохраняющим лапароскопическим операциям, в ходе которых, производится удаление только конкрементов, отечественные специалисты отрицают преимущество подобной хирургической тактики, так как в 95% случаев имеют место рецидивы или осложнения. Если в процессе осмотра или в ходе вмешательства, выявлены какие-либо противопоказания к лапароскопии, операцию выполняют с открытым доступом.

Возможные побочные эффекты от наркоза

Риски осложнений существуют всегда и проявляются в послеоперационный период. Поэтому лапароскопическую операцию нельзя назвать полностью безопасной, даже с учетом того, что она малоинвазивная.

Какие нарушения могут возникнуть:

• Со стороны сердца и сосудов – проблема с сокращением, брадикардия.
• Головная боль и головокружение.
• Боль в спине (после эпидуральной анестезии).
• Заброс в пищевод остатков пищи из желудка.
• Нарушение дыхания.
• Тошнота или рвота.
• Нервные нарушения, проблемы с ЦНС.
• Скопление гнойных масс в месте проколов.
• Аллергические реакции, бронхоспазм.
• Тромбозы, закупорка сосудистого русла.
• Скопление воздуха в плевральной полости.
• Тромбоз легочной артерии и глубоких вен.

С учетом большого количества возможных побочных эффектов, вызванных общим наркозом, важно тщательно обследоваться и сообщить врачу заранее о наличии хронических болезней.

Как нужно готовиться пациенту перед операцией

Если операция по удалению желчного пузыря проводится не в экстренном порядке, а планово, подготовка должна состоять из таких действий:

К операции нужно тщательно подготовить организм

• Последний прием пищи должен быть не позже 6 вечера, в день перед операцией.
• Воду можно пить до 10 вечера того же дня.
• За 2 дня до предстоящей лапароскопии нужно прекратить прием антикоагулянтов и предупредить об этом лечащего врача.
• Вечером, накануне операции, нужно сделать очистительную клизму, и повторить ее утром.
• Всем женщинам, после 45 лет, перед операцией проводится тугое бинтование голеней, или одеваются компрессионные чулки. Мужчинам эта процедура проводится по показаниям, если есть варикозное расширение вен.

Ход операции

Проходит лапароскопия желчного пузыря в течение одного, реже двух часов. Обычно общий наркоз при лапароскопии желчного пузыря выполняется с помощью газа. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, так как во время операции производится давление на диафрагму, что затрудняет естественное дыхание. Через несколько минут после начала действия наркоза готовится доступ к органу. Перед началом хирургического вмешательства проводят антибактериальную обработку кожи. Как проходит лапароскопическое удаление желчного пузыря, во многом зависит от технического оснащения клиники.

Организация доступа

Врач делает первый прокол в пупке, позволяющий ввести первый троакар (прибор с полой иглой, через которую вводят инструменты) с лапароскопом. Под визуальным контролем выполняется еще два или три прокола. Затем во внутрь закачивается стерильный углекислый газ. Это необходимо для создания обзора зоны операции.

Хирург осматривает внутренние органы. Тщательное исследование необходимо для уточнения диагноза, выявление последствий желчекаменной болезни и патологических изменений органов, исключения ошибки в определении болезни.

Подготовка органа

Хирургу необходимо приготовить желчный пузырь к удалению. Сначала врач отделяет дно органа от соседней ткани, освобождает от спаек. Также удаляют срастания печени и диафрагмы, которые мешают контролировать процесс операции. Дно аккуратно приподнимают с помощью анатомических зажимов. Это позволит перейти к следующему этапу – анализу состояния шейки органа.

Пересечение протока и артерии

Важным моментом операции является выделение шейки органа. Только после тщательного разбора анатомии строения этой зоны можно пересекать проток и артерию. Хирургу важно убедиться, что к органу подходят только два трубчатых полых образования. Это исключит повреждение печеночных протоков и артерий. Крупный сосуд и желчный путь рассекаются.

Отделение органа

Желчный пузырь извлекают из ложа. Для этого используют электрохирургический крючок, с помощью него можно тщательно разделить и осмотреть ткани. Быстрее проходит процедура с применением ножниц, но это более травматичный способ. Важно не повредить паренхиму печени.

В 25% случаев при извлечении органа происходит повреждение его стенки. Это не является осложнением, но затруднит дальнейшие манипуляции. Выпавшие конкременты помещают в специальный контейнер и вытаскивают, а желчь откачивают. Наряду с промыванием места, где располагался орган, все кровоточащие мелкие сосуды прижигают с помощью тока или лазера.

Обработка места операции

Брюшную полость промывают, очищая от крови, желчи. Затем эту жидкость тщательно убирают. Качественно сделанная работа обеспечит быстрое восстановление больного после проведенной холецистэктомии. Остатки жидкости вызывают болевые ощущения, симптомы раздражения и воспаления.

Извлечение органа

Лапароскопическое удаление выделенного желчного пузыря или препарата – один из самых ответственных моментов операции. Во время манипуляций могут быть повреждены стенки органа и его содержимое изольется в брюшную полость. При холецистите в жидкости желчного пузыря помимо желчи и конкрементов часто присутствует воспалительная жидкость. Ее изливание на оперированную область может привести к инфицированию раны и соседних тканей.

При высоком риске разрыва стенки пузыря используют контейнер, который вводят в брюшную полость. В него помещают орган и вытаскивают через прокол в области пупка.

Иногда препарат настолько переполнен камнями и жидкостью, что его нельзя вытащить через сделанное отверстие. В этом случае орган надо подготовить к извлечению. Вынимают только его шейку. Через нее откачивают жидкость и дробят большие камни, находящиеся в препарате, который затем легко удаляется без увеличения разрезов.

Заключительный этап

После удаления желчного методом лапароскопии хирург внимательно осматривает зону операции, откачивает жидкость и газ. Под визуальным контролем лапароскопа вынимают инструменты. Последний этап работы – накладывание швов.

Какие препараты используются при наркозе

При эндотрахеальной анестезии, во время лапароскопии желчного пузыря, могут быть использованы такие медикаментозные анестетики:

• Дроперидол;
• Фентанил;
• Фторотан;
• Закись азота.

Если же у пациента есть бронхиальная астма, применяется внутривенная анестезия, с применением таких препаратов:

• Кетамин;
• Пропофол;
• Калипсол;
• Гексинал.

Какой из этих медикаментов выбрать, решает непосредственно анестезиолог после ознакомления с результатами анализов больного.

Реабилитация

Послеоперационный период после лапароскопической холицистэктомии включает в себя 2–3 часовое пребывание в отделении реанимации, где осуществляется постоянный контроль за состоянием пациента. После подтверждения со стороны персонала отделения интенсивной терапии удовлетворительного состояния, его переводят в палату. Находясь в палате, пациент должен лежать, в течение минимум 4 часов.

На протяжении всего времени пребывания в покое, независимо от самочувствия, запрещено вставать с кровати, есть и пить. Если употребление пищи, разрешено только по истечении суток после операции, то пить разрешается уже после 5–6 часов. Пить следует обычную негазированную воду, маленькими глотками (1–2 глотка за один раз) с интервалом 5–10 минут. Вставать следует медленно и в присутствии медицинского персонала. На второй день после операции, пациент можно самостоятельно ходить и есть жидкую пищу.

На период восстановления следует исключить любые физические нагрузки, в том числе бег и поднятие тяжестей. Весь послеоперационный период занимает около 1 недели, проистечение которых снимают швы и выписывают домой. Во время реабилитационного периода после удаления желчного пузыря следует соблюдать нескольких правил:

• питаться в соответствии с рекомендациями;
• избегать запоров;
• проводить аэробные тренировки не раньше чем через месяц после операции, а анаэробные – через 6 месяцев;
• не поднимать вес, превышающий 5 кг в течение полугода.

Больничный лист должен быть предоставлен на все время пребывания в клинике, а также на период послеоперационного восстановления. Если работа пациента предусматривает большие физические нагрузки, на период реабилитации (5–6 месяцев), он должен быть переведен на работу с легкими условиями труда.

Шрамы после лапароскопической холицистэктомии практически незаметны

Лапароскопические операции на желчном пузыре

В настоящее время при заболеваниях желчного пузыря выполняют следующие виды хирургических вмешательств:

• Лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря лапароскопическим способом. Это одно из самых распространенных вмешательств в эндоскопической хирургии.
• Холедохотомия – рассечение общего желчного протока.
• Наложение анастомозов – создание сообщений между желчевыводящими ходами и другими органами пищеварительной системы для улучшения оттока желчи.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Показание	Описание
Хронический калькулезный холецистит	Заболевание характеризуется воспалением в стенке желчного пузыря и образованием в его просвете камней. Фактически это одно из проявлений желчекаменной болезни. Хронический калькулезный холецистит развивается в результате нарушения обмена веществ, употребления большого количества жирной пищи. Симптомы: болезненность и ощущение тяжести под правым ребром; чувство горечи во рту; тошнота; периодические приступы желчной колики – сильные боли под правым ребром, обычно возникающие после погрешностей в диете. Для уточнения диагноза врач назначает ультразвуковое исследование, рентгенографию с контрастом.
Холестероз желчного пузыря	Очень редкое заболевание, при котором в стенке желчного пузыря накапливаются жиры. Патология чаще возникает у лиц молодого возраста. Причины холестероза желчного пузыря до конца не установлены. Болезнь возникает на фоне нарушения обмена веществ и часто сочетается с желчекаменной болезнью. Симптомы: приступообразные боли под правым ребром; нарушение пищеварения. Так как холестероз желчного пузыря часто сочетается с хроническим калькулезным холециститом, он нередко проявляется аналогичными симптомами. Диагностировать заболевание достаточно сложно. Чаще всего такие больные лечатся с диагнозом желчекаменной болезни. Холестероз желчного пузыря можно выявить при помощи УЗИ, рентгенографии с контрастным усилением. Иногда диагноз устанавливают уже после операции, когда фрагмент желчного пузыря отправляют на биопсию.
Полипоз желчного пузыря	Полип – доброкачественная опухоль стенки желчного пузыря, которая выступает над поверхностью его слизистой оболочки. Она может возникать в результате нарушения обмена веществ, генетической предрасположенности, аутоиммунных реакций, употребления большого количества жирной, жареной, острой пищи. Полипы желчного пузыря встречаются у 3-4% людей. 80% больных – женщины в возрасте старше 35 лет. Зачастую полипы желчного пузыря не проявляют себя никак. Могут беспокоить тупые боли под правым ребром. Показания к холецистэктомии при полипозе желчного пузыря: сочетание полипов и желчекаменной болезни; полипы, имеющие размеры более 1 см; выраженные боли и другие симптомы, которые сильно беспокоят человека, снижают его качество жизни; выявление полипов желчного пузыря у человека, страдающего семейным полипозом кишечника – наследственным заболеванием; быстрое увеличение полипа в размерах – при этом повышается риск его злокачественного перерорждения.
Острый холецистит	Заболевание характеризуется острым воспалением в стенке желчного пузыря. Возможные причины: Желчекаменная болезнь. При этом диагностируется острый калькулезный (каменный) холецистит. Нарушение кровообращения в желчном пузыре у лиц пожилого возраста. Диагностируется острый некалькулезный (бескаменный) холецистит. В тяжелых случаях происходит разрушение стенки желчного пузыря. Воспаление может распространяться на соседние органы, брюшную полость. Имеется риск развития перитонита. Во всех случаях при остром холецистите показано удаление желчного пузыря. Чаще всего это делают лапароскопическим способом. Симптомы: сильная боль под правым ребром; тошнота, рвота; повышение температуры тела до 38°C; после приема обезболивающих и спазмолитиков улучшения не наступает. Лечение: когда пациент поступает в стационар, ему назначают внутривенные вливания жидкости через капельницу; если это не помогает, то выполняют лапароскопическую холецистэктомию в экстренном порядке; если после внутривенных вливаний состояние улучшается, то больного начинают готовить к плановой операции.

Показания к холедохотомии:

• Желчекаменная болезнь. Хирург удаляет камни, которые попали в общий желчный проток, перекрыли его просвет и стали причиной нарушения оттока желчи.
• Сужение общего желчного протока. Цель операции – расширить его и улучшить отток желчи.
• Черви-паразиты в желчных протоках. Например, при описторхозе.

Показания к наложению анастомозов:

• Желчекаменная болезнь. После удаления желчного пузыря хирург подшивает желчный проток к двенадцатиперстной кишке.
• Сужение желчевыводящих путей.

Противопоказания к лапароскопическим вмешательствам на желчном пузыре

• Инфаркт миокарда в остром периоде. Сердце больного может не выдержать нагрузок во время операции.
• Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения. Больному в таком состоянии нельзя давать общий наркоз.
• Нарушение свертываемости крови, которое никак не удается устранить.
• Перитонит – воспаление брюшной полости, охватывающее большую площадь.
• Ожирение III и IV степени. При этом проведение лапароскопии желчного пузыря становится затруднительным, чаще возникают осложнения.
• Беременность на поздних сроках.
• Рак желчного пузыря. Может быть проведена диагностическая лапароскопия, но удаление пузыря при этом противопоказано.
• Уплотнение в области шейки желчного пузыря, которое сильно затрудняет хирургические манипуляции.

Относительные противопоказания (при определенных обстоятельствах врач может все же назначить операцию):

• воспаление общего желчного протока;
• желтуха в результате перекрытия желчных ходов камнем или опухолью и нарушения оттока желчи;
• острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
• синдром Мириззи – воспаление и разрушение стенок шейки желчного пузыря в результате сдавления его просвета камнем, сужение и образование свищей;
• уплотнение (склероз) и уменьшение в размерах (атрофия) желчного пузыря;
• цирроз печени;
• острый холецистит, если с момента возникновения первых симптомов прошло более 3 суток (72 часов);
• операции в верхней части живота, перенесенные менее 6 месяцев назад;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Особенности восстановления в послеоперационный период

Для нормализации общего состояния в кратчайшие сроки необходимо придерживаться врачебных рекомендаций. Первое что делается – больного переводят в отделение интенсивной терапии, где его состояние наблюдают в течение двух часов с момента завершения проведения манипуляции. Главной задачей на этом этапе является наблюдение за выходом из наркоза. В случае возникновения непредвиденных обстоятельств пациенту оказывают симптоматическое лечение. Если у больного имеется отягощенный анамнез, за ним могут дольше наблюдать. Если проблемы не возникают, человека переводят в общую палату.

В течение первых 4-6 часов показан строгий постельный режим. Вставать в этот период опасно, потому что нередко после общего наркоза наблюдается тошнота, боли в животе, рвота, головокружение и усиленный диурез. В первые сутки после проведения лапароскопии нельзя ничего есть. Разрешают пить минеральную воду без газа, суточным объемом не более полулитра.

Примерно через 6 часов можно попробовать встать с кровати, если у больного нет сильной головной боли или головокружения. Первый раз вставать стоит только под контролем находящимся рядом персоналом. Дополнительные меры предосторожности нужны для предотвращения падения пациента, что случается нередко.

Если больной идет на поправку, в течение 3-4 дней его выписывают и дают рекомендации о соблюдении специального рациона в течение 2-3 недель.

Питание в послеоперационный период

Грамотно составленный рацион в восстановительный период позволяет быстрее реабилитироваться. В основе меню лежат щадящие продукты питания, не нагружающие желудок и печень после манипуляции. Анестезия пагубно влияет на ЖКТ и гепатобилиарную систему, поэтому нужно тщательно соблюдать рацион, выписанный врачом. Правильно подобранная еда минимизирует риски появления спаек в брюшной полости и в органах малого таза.

Какие продукты стоит ограничить:

• Острые, жирные и жареные блюда.
• Молочные продукты с жирностью выше 1.5%.
• Большое количество жиров животного происхождения в рационе – сала, масла, жирных сортов мяса, рыбы и птицы.
• Растительные масла употребляют также в ограниченном количестве.
• Под запретом маринованная, копченая, консервированная и соленая продукция.
• Нельзя есть грибы и бобовые.
• Пряности, кетчуп, майонез, заправки и колбасные изделия.
• Яйца, капуста, огурцы.
• Лук, чеснок, горчица.
• Жевательная резинка.
• Под запретом алкогольные напитки, энергетики.
• Любые фрукты.
• Какао, кофе, крепкий чай и газированные напитки.

В перечень запретов входят экстрактивные вещества, продукты, нагружающие гепатобилиарную систему, повышающие кислотность желудочного сока. Также под строгим запретом еда, приводящая к усиленному газообразованию. Если нарушить режим питания, больной будет страдать от запоров, вздутия живота и метеоризма. Это вызовет дискомфорт со стороны ЖКТ, что замедлит восстановительные процессы.

Из каких продуктов должен состоять диетический рацион:

• Компотов, морсов и натуральных соков.
• В качестве напитка используют чай на травах и негазированную воду.
• Подходит нежирная молочная пища, включающая йогурт без подсластителей, кефир и творог.
• Из овощей подходят к употреблению кабачки и морковь. Их едят в тушеном виде.
• Основу рациона составляют вареные каши – овсянка, гречка.
• Можно есть вареный картофель, без добавления молока и масла.
• На молоке готовят мюсли, в качестве сладкого завтрака.
• Пюре, бульоны, жидкие каши.
• Суфле, желе и домашние кисели.
• Из морепродуктов едят мидии, кальмары и креветки.

Справиться с запорами помогает большое количество клетчатки в рационе. Поэтому можно готовить тушеные овощи из разрешенного списка.

Пример меню:

• Завтрак – гречневая каша на обезжиренном молоке и травяной чай.
• Перекус – печеное яблоко с медом.
• Обед – овощной суп с сухариками, тушеные овощи и компот.
• Перекус – молочный кисель.
• Ужин – овощное рагу с тушеной рыбой.
• Перед сном – стакан кефира или йогурта.

Важно придерживаться принципов дробного питания, чтобы не перегружать ЖКТ. Рекомендуется между приемами пищи пить много воды, не менее 1.5 л в день.

Послеоперационный период

Одним из преимуществ малоинвазивного метода по сравнению с традиционным оперативным вмешательством является короткий срок реабилитации. В течение первых часов после выхода из наркоза пациенту показан полный покой. Не разрешается есть и пить. Если сильно мучает жажда, можно смачивать губы и полоскать рот. Через 6-8 часов разрешается употреблять питьевую воду небольшими порциями и выполнять простые действия в целях самообслуживания. В течение первых суток назначают медикаментозное обезболивание.

После анестезии человек может чувствовать слабость, головокружение, тошноту, поэтому вставать и ходить разрешается на следующий день. По сравнению с полостной операцией болевой синдром выражен слабо и проходит в течение двух дней.

Принимать пищу можно на следующий день после холецистэктомии. Разрешаются протертые вегетарианские супы и каши. В течение первых двух недель показана лечебная диета №5а, затем переход на стол №5.

Уже на третий день после операции пациент возвращается к нормальной жизни. Однако следует избегать изнуряющих физических нагрузок и поднятия тяжестей. Не рекомендованы упражнения, где требуется напряжение мышц пресса. Лучший вариант – это прогулка на свежем воздухе. В течение месяца после лапароскопии рекомендован половой покой. Важно отказаться от курения и приема алкоголя.

В период заживления мест прокола необходимо ежедневно обрабатывать ранки. Одежда должна быть комфортной, не давящей на травмированные места.

Постхолецистэктомический синдром

У 50% пациентов, переживших лапароскопию, повторно проявляются симптомы заболеваний билиарной системы. Это состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы этого состояния:

• боли с правой стороны живота;
• расстройства кишечника: диарея и запоры, вздутие, метеоризм;
• непереносимость жирной, молочной пищи;
• тошнота, плохое самочувствие.

К причинам относят адаптацию пищеварительной системы, проявление сопутствующих патологий, неправильно поставленный диагноз, послеоперационные осложнения. Симптомы могут проявиться из-за новых конкрементов, образовавшихся в протоках.

Особенности питания

Больные с любыми заболеваниями желчевыделительной системы должны питаться по диете №5 (по Певзнеру). Утром в день операции нельзя ничего есть и пить. После операции также вначале придерживаются диеты №5, с течением времени ее постепенно расширяют.

Большинство больных через год после операции вообще не соблюдают никакую диету, но переедание жирной, жареной пищи может вызвать приступ панкреатита (так как после удаления желчного пузыря, желчь становится менее концентрированной, соответственно, повышается нагрузка на поджелудочную железу).

Пища готовится на пару, в вареном либо запеченом виде. Подается теплой. Частота приемов пищи составляет 5-6 приемов в день.

Разрешаются протертые супы, мясо, рыба нежирные (в виде мелких кусочков, суфле, приготовленные на пару или отварные). Молочные продукты 0,5%-1,0% жирности, творожные запеканки. Яйца в виде омлетов, не более 1-2 шт. в день. Хлеб не свежий, выпечка не сдобная.

Предпочтение отдается сухарям, галетам, сухим бисквитам. Разрешаются крупы и макароны. Овощи в отварном и запеченом виде. Фрукты не кислые. Ограничения налагаются на употребление зелени и специй. На десерт можно есть желе, сухофрукты, мед, запеканки, пудинги, мармелад, варенье. Из напитков не противопоказаны некислые кисели, компоты, соки, некрепкий кофе, чай.

Исключаются острые, жирные, жареные продукты, соусы, острые приправы, копчености, кислые продукты, слишком соленое, алкоголь, газированные напитки, крепкий кофе, чай.

Запрещены жирные бульоны, консервы, субпродукты, сало, молочные продукты более 1,5% жирности, сдобные изделия с кремом, свежий хлеб, оладьи, блины, мороженое, кислые фрукты и ягоды, шоколад. Нежелательно употребление в пищу грибов, чеснока, лука, черемши.

В настоящее время цены на выполнение лапароскопии желчного пузыря зависят от многих факторов. Это операция выбора для большинства больных с органической патологией желчного пузыря. Оптимальным решением для пациентов является плановая манипуляция в государственной клинике с оплатой размещения в палате повышенной комфортности.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...