Симптомы диабетической нефропатии: диагностика и лечение

Диабетическая нефропатия – специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Сахарный диабет и его последствия

При сахарном диабете поражаются крупные и мелкие кровеносные сосуды, способствуя развитию, соответственно, макроангиопатии и микроангиопатии. Такие процессы, в свою очередь, негативно сказываются на функционировании всех органов. Наибольший удар принимают на себя почки, нервная и зрительная системы.

Важно знать! Диабетический симптом встречается в 10-20% случаев заболевания. Чаще диагностируют у представителей сильного пола и при сахарном диабете 1 типа, который развивается у лиц пубертатного возраста.

Хроническую почечную недостаточность (ХПН) выявляют примерно по истечении 15-20 лет от начала первичного заболевания.

Классификация

Начиная с 1983 года в медицинском сообществе для классификации стадий диабетической нефропатии использовался метод доктора С.Е. Mogensen. Однако в 2014 году «Объединенный комитет по диабетической нефропатии» пересмотрел данные прошлых лет и на основе новых исследований обновил классификацию.

Стадия 1 характеризуется возникновением гиперфункции и гипертрофии почек. Изменения обнаруживаются во время диагностики до начала лечения инсулином. Повышенная концентрация альбумина в моче, наблюдаемая при выполнении физических упражнений, также является характерным признаком начала заболевания.

Стадия 2 протекает бессимптомно на протяжении многих лет и характеризуется повреждением тканей без проявления клинических признаков. Однако диагностика почек и изучение морфометрических показателей выявляют изменения. Увеличивается скорость клубочковой фильтрации (еСКФ), показатели абумина остаются в норме в состоянии покоя и повышаются во время физических упражнений. При отсутствии контроля за диабетом экскреция альбумина повышается как в состоянии покоя, так и во время нагрузок на организм.

Стадия 3 является началом развития диабетической нефропатии, которая со временем приобретает открытую форму. Основное проявление заболевания — повышенная концентрация альбумина в моче, измеряемая радиоиммуноанализом. Уровень выше нормальных показателей, но ниже при клинической форме заболевания (средние значения составляют от 15 до 300 мкг/мин). Постепенно начинает увеличиваться артериальное давление, скорость клубочковой фильтрации имеет прежние показатели.
Стадия 4 представляет открытую диабетическую нефропатию с характерными признаками наличия белка в моче (более 0,5 г / 24 часа). Отсутствие лечения при высоком артериальном давлении снижает функциональность почек. Заболевание проявляется с 10 по 25 года от начала развития диабета.

Стадия 5 характеризуется наличием у пациента почечной недостаточности и как следствие отравлением организма токсичными веществами. Около 25% населения, у которых наблюдается почечная недостаточность, являются диабетиками.

Международная классификация заболевания

МКБ-10

E10.2, E11.2, E12.2, E13.2, E14.2

Медицинские предметные рубрики

D003928

Причины и факторы риска

Основная причина поражения почечных сосудов – высокий уровень глюкозы в плазме крови. Ввиду несостоятельности механизмов утилизации избыточные количества глюкозы откладываются в сосудистой стенке, вызывая патологические изменения:

• образование в тонких структурах почки продуктов конечного обмена глюкозы, которые, накапливаясь в клетках эндотелия (внутреннего слоя сосуда), провоцируют его локальный отек и структурную перестройку;
• прогрессирующее повышение кровяного давления в мельчайших элементах почки – нефронах (гломерулярную гипертензию);
• активацию ренин-ангиотензиновой системы (РАС), выполняющей одну из ключевых ролей в регуляции системного артериального давления;
• массивную альбумин- или протеинурию;
• дисфункцию подоцитов (клеток, обеспечивающих фильтрацию веществ в почечных тельцах).

Факторы риска диабетической нефропатии:

• неудовлетворительный самоконтроль уровня гликемии;
• раннее формирование инсулинозависимого типа сахарного диабета;
• стабильное повышение артериального давления (артериальная гипертензия);
• гиперхолестеринемия;
• курение (максимальный риск развития патологии – при выкуривании 30 и более сигарет в сутки);
• анемия;
• отягощенный семейный анамнез;
• мужской пол.

Приблизительно у половины пациентов с сахарным диабетом 1 или 2-го типа со стажем более 15 лет появляются клинические либо лабораторные признаки поражения почек.

Диета при осложнениях диабета на почки

На начальных стадиях патологии, только лишь изменение привычного рациона питания способно в значительной степени замедлить прогрессирование нефропатии и уменьшить интенсивность её клинических проявлений. В первую очередь необходимо ограничить потребление соли до 3 граммов в сутки. Это касается не только соли в чистом виде, но и продуктов, в состав которых она входит. К таким относятся всевозможные соусы промышленного производства, консервы, колбасы, соленья.

Также нефрологи и урологи рекомендуют придерживаться низкобелковой диеты. Нужно меньше кушать мяса, при этом лучше отдавать предпочтение диетическим видам: индейке, крольчатине. Кроме того, все диабетики резко ограничивают потребление углеводов, сладких блюд и жиров. Диета достаточно жесткая, однако, диетологи смогут помочь составить разнообразное и сбалансированное ежедневное меню при помощи ароматных специй и пряных трав.

Рацион диабетика

Формы заболевания

Диабетическая нефропатия может реализовываться в виде нескольких заболеваний:

• диабетический гломерулосклероз;
• хронический гломерулонефрит;
• нефрит;
• атеросклеротический стеноз почечных артерий;
• тубулоинтерстициальный фиброз; и др.

В соответствии с морфологическими изменениями выделяют следующие стадии поражения почек (классы):

• класс I – единичные изменения сосудов почки, выявляемые при проведении электронной микроскопии;
• класс IIa – мягкое расширение (менее 25% объема) мезангиального матрикса (совокупность соединительнотканных структур, расположенных между капиллярами сосудистого клубочка почки);
• класс IIb – тяжелая мезангиальная экспансия (более 25% объема);
• класс III – узелковый гломерулосклероз;
• класс IV – атеросклеротические изменения более чем 50% почечных клубочков.

Выделяют несколько стадий прогрессирования нефропатии, основанных на совокупности многих характеристик.

1. Стадия А1, доклиническая (структурные изменения, не сопровождающиеся специфической симптоматикой), средняя продолжительность – от 2 до 5 лет:

• объем мезангиального матрикса в норме или незначительно увеличен;
• базальная мембрана утолщена;
• размер клубочков не изменен;
• признаки гломерулосклероза отсутствуют;
• незначительная альбуминурия (до 29 мг/сут.);
• протеинурия не отмечается;
• скорость клубочковой фильтрации в норме или повышена.

2. Стадия А2 (начальное снижение функции почек), длительность до 13 лет:

• отмечается увеличение объема мезангиального матрикса и толщины базальной мембраны разной степени;
• альбуминурия достигает 30–300 мг/сутки;
• скорость клубочковой фильтрации нормальная или незначительно снижена;
• протеинурия отсутствует.

3. Стадия А3 (прогрессирующее снижение функции почек), развивается, как правило, через 15-20 лет от момента начала заболевания и характеризуется следующим:

• значительное увеличение в объеме мезенхимального матрикса;
• гипертрофия базальной мембраны и клубочков почки;
• интенсивный гломерулосклероз;
• протеинурия.

Диабетическая нефропатия относится к поздним осложнениям сахарного диабета.

Помимо названных, используется классификация диабетической нефропатии, утвержденная Минздравом РФ в 2000 году:

• диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии;
• диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек;
• диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности.

Генетические причины

Со стороны генетики у людей с диабетической нефропатией появляются генетически детерминированные предрасполагающие причины, которые возобновляются при обменных и гемодинамических сбоях.

Среди причин образования диабетической нефропатии можно отметить:

• артериальную гипертензию;
• длительную гипергликемию;
• инфекцию мочеполовых путей;
• ожирение;
• табакокурение;
• использование нефротоксичных лекарственных средств.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Во время процедуры гемодиализа катетер вводится в артерию пациента. Он связан с внешним фильтрующим устройством, которое очищает кровь вместо почек. После очистки кровь направляют обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ можно проводить только в условиях стационара. Она может вызвать понижение артериального давления или инфекционное заражение.

Перитонеальный диализ — это когда трубка вводится не в артерию, а в брюшную полость. Потом в нее капельным методом подают большое количество жидкости. Это специальная жидкость, которая вытягивает отходы. Их удаляют по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ необходимо проводить каждый день. Он сопряжен с риском заражения в местах входа трубки в брюшную полость.

При сахарном диабете задержка жидкости, нарушения азотистого и электролитного баланса развиваются при более высоких значениях скорости клубочковой фильтрации. Это означает, что больных диабетом следует переводить на диализ раньше, чем пациентов с другими почечными патологиями. Выбор метода диализа зависит от предпочтений врача, а для больных особой разницы нет.

Когда нужно начинать заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию почки) у больных сахарным диабетом:

• Скорость клубочковой фильтрации почек < 15 мл/мин/1,73 м2;
• Повышенный уровень калия в крови (> 6,5 ммоль/л), который не удается снизить консервативными методами лечения;
• Тяжелая задержка жидкости в организме с риском развития отека легких;
• Явные симптомы белково-энергетической недостаточности.

Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:

• Гликированный гемоглобин — менее 8%;
• Гемоглобин крови — 110-120 г/л;
• Паратгормон – 150–300 пг/мл;
• Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;
• Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
• Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль2/л2.

Гемодиализ или перитонеальный диализ следует рассматривать лишь как временный этап при подготовке к трансплантации почки. После пересадки почки на период функционирования трансплантата пациент полностью излечивается от почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия стабилизируется, выживаемость больных повышается.

Планируя трансплантацию почки при диабете, врачи пытаются оценить, насколько вероятно, что у больного случится сердечно-сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт) во время операции или после нее. Для этого пациент проходит разные обследования, в т. ч. ЭКГ с нагрузкой.

Часто результаты этих обследований показывают, что сосуды, питающие сердце и/или мозг, слишком поражены атеросклерозом. Подробнее смотрите статью “Стеноз почечных артерий”. В таком случае, перед трансплантацией почки рекомендуют хирургически восстановить проходимость этих сосудов.

Общие сведения

Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания. Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте. Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.

Диабетическая нефропатия

Диагностика диабетической нефропатии. Показатели анализов на МАУ

Все больные сахарным диабетом должны ежегодно сдавать анализы для выявления диабетической нефропатии:

• анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ);
• анализ крови на креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации почек;
• анализ на отношение альбумин/креатинин.

Некоторые больные пробуют самостоятельно диагностировать наличие белка в моче при помощи тест-полосок, но врачи не рекомендуют это делать, т.к. результаты анализов при таком способе диагностики нередко бывают ложными.

Более точным анализом является определение соотношения белка в моче к уровню креатинина в утренней порции мочи (анализ на отношение альбумин/креатинин).

Показатели анализов на МАУ (микроальбуминурию)

Материал	Нормальные показатели	Микроальбуминурия (МАУ)	Протеинурия
Анализ мочи на альбумин (наличие белка в моче)
Суточная порция мочи	< 30 мг/сут	30-300 мг/сут	>300 мг/сут
Разовая (спонтанная) порция мочи	<20 мг/л	20 – 200 мг/л	>200 мг/л
Анализ на отношение альбумин/креатинин
Разовая утренняя порция мочи	<2,26 мг/ммоль	2,26 – 30 мг/ммоль	> 30 мг/ммоль

Нормальные значения анализа крови на креатинин следующие:

Возраст:	Норма креатинина в крови
	мкмоль/л	мг/дл
Новорожденные	27-88	0,3-1,0
Дети до 1 года	18-35	0,2-0,4
Дети от 1 до 12 лет	27-62	0,3-0,7
Подростки	44-88	0,5-1,0
Мужчины	62-132	0,7-1,4
Женщины	44-97	0,5-1,1

Для выявления диабетической нефропатии важны также показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ). По данным Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation, NKF) значения СКФ должны быть следующими:

• от 90 до 120 мл/мин – нормальные показатели;
• меньше 60 мл/мин – указывают на наличие диабетической нефропатии в стадии микроальбуминурии или протеинурии;
• меньше 20 мл/мин – наличие почечной недостаточности.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...