Эндокринная офтальмопатия – это органоспецифическое прогрессирующее поражение мягких тканей орбиты и глаза, развивающееся на фоне аутоиммунной патологии щитовидной железы. Течение эндокринной офтальмопатии характеризуется экзофтальмом, диплопией, отечностью и воспалением тканей глаза, ограничением подвижности глазных яблок, изменениями роговицы, ДЗН, внутриглазной гипертензией. Диагностика эндокринной офтальмопатии требует проведения офтальмологического обследования (экзофтальмометрии, биомикроскопии, КТ орбиты); исследования состояния иммунной системы (определение уровня Ig, Ат к ТГ, Ат к ТПО, антиядерных антител и др.), эндокринологического обследования (Т4 св., Т3 св., УЗИ щитовидной железы, пункционной биопсии). Лечение эндокринной офтальмопатии направлено на достижение эутиреоидного состояния; может включать медикаментозную терапию или удаление щитовидной железы.
Содержание
Что представляет собой заболевание
Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия) — тяжёлая патология, при которой помощь пациенту оказывают эндокринологи и офтальмологи. Болезнь имеет аутоиммунную природу, чаще всего возникает на фоне нарушений со стороны щитовидной железы и представляет собой поражение подкожной клетчатки и мышц, окружающих глазные яблоки. Впервые патология была описана Грейвсом ещё в позапрошлом веке, поэтому её часто именуют офтальмопатией Грейвса. Ещё недавно болезнь считалась симптомом токсического зоба, сопровождающегося повышенной выработкой тиреотропных гормонов и приводящего к тиреотоксикозу. Сейчас эндокринная орбитопатия выделена в самостоятельное заболевание.
По статистике, женщины болеют намного чаще мужчин, причём поражаются люди сорокалетнего или шестидесятилетнего возраста. В медицинской литературе описаны случаи заболевания у детей. Лёгкие формы болезни чаще бывают у молодых людей, для пожилого возраста характерно развитие тяжёлых форм офтальмопатии.
Орбитопатия Грейвса проявляется характерными признаками и чаще всего возникает на фоне патологий щитовидной железы
В 80–90% случаев болезнь протекает на фоне гормональных дисфункций со стороны щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз). При этом проявления со стороны глаз могут развиваться сразу с клиническими симптомами поражения железы, а могут предшествовать им или даже появляться в отдалённом времени (через 5–10 лет после лечения щитовидки). В 6–25% случаев офтальмопатия может возникать на фоне эутиреоза (состояния, при котором щитовидная железа работает правильно и уровень тиреоидных гормонов соответствует норме).
Общие сведения
Эндокринная офтальмопатия (тиреоидная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия) – аутоиммунный процесс, протекающий со специфическим поражением ретробульбарных тканей и сопровождающийся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени выраженности. Впервые заболевание было подробно описано К. Грейвсом в 1776 г.
Эндокринная офтальмопатия — проблема, представляющая клинический интерес для эндокринологии и офтальмологии. Эндокринной офтальмопатией страдает примерно 2 % всего населения, при этом среди женщин заболевание развивается в 5-8 раз чаще, чем среди мужчин. Возрастная динамика характеризуется двумя пиками манифестации офтальмопатии Грейвса – в 40-45 лет и 60-65 лет. Эндокринная офтальмопатия также может развиваться в детском возрасте, чаще у девочек первого и второго десятилетия жизни.
Эндокринная офтальмопатия
Причины развития болезни
Точные причины возникновения офтальмопатии Грейвса до сих пор неясны. Факторами, которые могут запускать патологию, считаются:
- инфекции бактериального или вирусного характера;
- солнечное и радиационное излучение;
- стрессовые ситуации;
- табакокурение;
- отравление солями тяжёлых металлов;
- аутоиммунные патологии, например, сахарный диабет.
Механизм развития болезни следующий: в результате спонтанных мутаций иммунная система начинает воспринимать клетчатку, расположенную вокруг глазных яблок, как имеющую рецепторы тиреоидных гормонов, и вырабатывает специфические белки — антитела к ним. Последние, попадая в орбитальную (глазничную) клетчатку, вызывают реакцию, которая протекает с выделением особых веществ — цитокинов, стимулирующих выработку гликозаминогликанов, пролиферацию (усиленное деление) фибробластов и синтез коллагена. Гликозаминогликаны способны связывать жидкость, из-за этого развивается отёк и значительное увеличение объёма клетчатки и глазных мышц, что приводит к экзофтальму — выпячиванию глаз. Со временем воспаление затихает, отёк и инфильтрация окологлазничных тканей заменяются рубцовой тканью, при этом пучеглазие переходит в необратимое состояние.
В основе развития клинической картины заболевания лежат сложные аутоиммунные процессы
При гипертиреозе (повышенном уровне гормонов щитовидки) патологический процесс усугубляется. Около 80% больных обращается с проблемой экзофтальма после длительной терапии по поводу гипертиреоза.
Некоторые пациенты заболевают после операции по тотальному удалению щитовидки. При гипотиреозе (пониженной функции железы и недостатке гормонов) механизм развития болезни несколько отличается. В норме гормон трийодтиронин угнетает выработку фибробластами мукополисахаридов (гликозаминогликанов). При нехватке гормона ингибирующий (угнетающий) эффект снижается и фибробласты активизируются.
Врач об офтальмопатии Грейвса
Клинические рекомендации
Согласно клиническим рекомендациям, отбираются специальные классы больных для консультирования в специализированных лечебно-профилактических центрах:
- пациенты с диффузным токсическим зобом при наличии клинических проявлений заболевания;
- нетипичные проявления патологии (односторонняя эндокринная офтальмопатия, эутиреоидная болезнь Грейвса);
- подвывих глазного яблока;
- помутнение роговицы;
- отек зрительного нерва.
Диагностика патологии
Для постановки диагноза больной должен пройти офтальмологическое и эндокринологическое обследование.
Эндокринолог назначает пациенту ультразвуковое исследование щитовидки. В случае обнаружения крупных узлов выполняется пункционная биопсия с гистологическим исследованием материала. Для уточнения функциональной способности железы больной сдаёт анализы на тиреоидные гормоны, антитела к её тканям.
Офтальмолог во время обследования пациента преследует цель визуализировать структуры органов зрения и оценить зрительные функции. Для этого проводятся:
- визометрия (обследование с помощью таблиц);
- периметрия (исследование границ зрительных полей);
- оценка двигательных способностей глазных яблок;
- экзофтальмометрия и измерение угла гипертропии (косоглазия) для определения степени выпячивания и отклонения глазных яблок;
- офтальмоскопия (изучение глазного дна) для оценки состояния зрительного нерва;
- биомикроскопия — для определения состояния остальных структур глаза;
- тонометрия — для измерения внутриглазного давления.
Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводятся с целью дифференцирования заболевания с новообразованиями окологлазничной клетчатки.
Для уточнения степени деструктивных процессов в периорбитальных тканях применяют МРТ
Важным этапом диагностики является оценка иммунного статуса больного, с этой целью сдаётся кровь на иммунограмму.
После установки диагноза важно определить клиническую активность заболевания. Для этого используется шкала CAS:
- Болезненное давление позади глазных яблок на протяжении последнего месяца.
- Болевые ощущения при попытке изменить направление взгляда.
- Гиперемия (краснота) век.
- Отёчность.
- Покраснение слизистой оболочки глаз.
- Хемоз — отёк конъюнктивной оболочки.
- Отёк карункулы (слёзного мясца).
Активность оценивается в баллах — 1 балл соответствует 1 симптому. Общая оценка может быть от 0 (неактивная фаза) до 7 (выраженная). Заболевание считается активным при оценке выше 4 баллов.
Дифференциальный диагноз
Патологию следует отличать от других заболеваний — новообразований (особенно при поражении офтальмопатией одного глаза), псевдоэкзофтальма при высокой степени миопии, нейропатии зрительного нерва, возникшей по другим причинам, флегмоны глазницы, миастении.
Лечение
Врачебная тактика зависит от степени нарушений со стороны щитовидной железы, формы и активности болезни. Основные цели терапии:
- увлажнение слизистой оболочки глаза;
- профилактика кератопатии (патологических изменений роговицы);
- нормализация внутриглазного давления;
- ликвидация или, по крайней мере, стабилизация деструктивных внутриглазных процессов;
- сохранение зрения.
Независимо от формы патологии больному даются общие рекомендации:
- обязательное прекращение активного и пассивного курения, так как табачный дым является доказанным триггером (провоцирующим фактором) развития эндокринной офтальмопатии;
- использование симптоматических наружных средств: капель и гелей для увлажнения слизистой оболочки глаз;
- ношение затемнённых очков;
- нормализация функции тиреоидной железы.
Тесная связь с табакокурением — это особенность офтальмопатии Грейвса. У больных, имеющих вредную привычку, проявления патологии более выражены по сравнению с пациентами, ведущими в общем здоровый образ жизни. Риск развития осложнений у курящих выше почти в пять раз.
Курение повышает риск развития осложнений офтальмопатии в несколько раз
Консервативное лечение
Коррекция функций щитовидной железы проводится эндокринологом: при гипертиреозе назначают тиреостатики, при гипотериозе — тироксин. Если медикаментозная терапия не имеет должного эффекта, то больному предлагают операцию по удалению участка или всей железы.
Обязательным компонентом лечения является применение стероидов. Чаще всего больному назначается по индивидуальной схеме Метилпреднизолон, Метимпред, Дипроспан, Кеналог. Глюкокортикоиды оказывают противоотёчное, противовоспалительное и подавляющее иммунитет действие.
При угрозе потери зрения больному назначают пульс-терапию преднизолоном или метилпреднизолоном. Такое лечение заключается во внутривенном введении в течение 3 дней сверхвысоких доз препарата. Начиная с 4 суток пациента переводят на приём таблетированной формы лекарства с постепенным снижением дозы. Одновременно проводится сопроводительное симптоматическое лечение. Пульс-терапия имеет противопоказания: острые инфекционные заболевания, тяжёлые нарушения функции почек и печени, глаукома, повышенное артериальное давление, диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пульс-терапия преднизолоном признана эффективным методом лечения эндокринной офтальмопатии
Помимо внутримышечного и перорального (внутреннего) применения гормональных препаратов, широко применяется методика ретробульбарного введения. Однако, зарубежные клиники отказываются от такого метода в связи с его большой травматичностью и высоким риском развития осложнений в виде образования рубцов в местах инъекций.
Альтернативой стероидам является иммунодепрессант Циклоспорин, который назначается как отдельно, так и в комбинации со стероидами. Помимо гормонов, в тяжёлых случаях применяют рентгеновское облучение орбит (часто в комбинации). Больному также могут назначить гемосорбцию, плазмаферез, криофарез, которые значительно снижают воспалительные изменения.
В составе симптоматической терапии больному подбирают препараты для нормализации обменных процессов и нервно-мышечной передачи — Актовегин, Тауфон, Аевит, Флебодиа 600, Прозерин.
Для увлажнения слизистой оболочки глаз применяют искусственную слезу, увлажняющие капли, мази и гели: Карбомер, Офтагель, Видисик, Корнерегель. С целью профилактики кератита (воспаления роговицы) назначаются капли с глюкозой, витаминами В2, С. При конъюнктивите необходимы антибактериальные капли (Левомицетин, Офлоксацин), Альбуцид, фурациллин.
Для увлажнения роговица больному обязательно выписываются специальные средства, такие как искусственная слеза
Из физиотерапевтических методов применяют магнитотерапию на область орбит, электрофорез с алоэ, лидазой, трипсином, гидрокортизоном, гиалуронидазой.
Оперативное вмешательство
В тяжёлых случаях больному может быть назначено хирургическое лечение. Операцию проводят в стадии стихания острого воспаления или в стадии рубцевания. При офтальмопатии Грейвса могут применяться различные варианты хирургического вмешательства: декомпрессия орбиты, операции на веках или на глазодвигательных мышцах. Иногда последовательно проводят несколько оперативных вмешательств:
- Декомпрессия необходима при выраженном экзофтальме, нейропатии зрительного нерва, кератите. Вмешательство преследует цель увеличения объёма глазницы, при этом иссекается одна или несколько её стенок, а также удаляется ретробульбарная (расположенная за глазницей) клетчатка.
- Операцию на глазных мышцах делают при развитии паралитического косоглазия и непроходящей диплопии.
- Операции на веках могут проводиться различными методами и зависят от характера нарушения, среди которых могут быть: ретракция (уменьшение века за счёт сокращения), заворот века, поражение слёзной железы, лагофтальм (несмыкание век). Для удлинения верхнего века проводится операция на леваторе (мышце-поднимателе).
- Блефаропластика часто является заключительным этапом хирургического лечения.
Возможными осложнениями операции могут быть снижение или потеря зрения, кровотечение, диплопия, нарушение симметрии век и глазных яблок, потеря чувствительности в области вмешательства, синусит.
Видео: офтальмолог о хирургическом лечении заболевания
Применение народных методов
Эндокринная офтальмопатия не поддаётся лечению народными средствами. Терапия всегда проводится в рамках традиционной медицины. Траволечение может принести некоторую пользу в плане нормализации эутиреоидного статуса. Именно с этой целью можно использовать некоторые рецепты народной медицины.
При гипотиреозе можно применять следующие средства.
Сбор из плодов рябины, корня девясила, травы зверобоя и почек берёзы:
- Сырьё взять в равных частях — по 1 большой ложке.
- Залить кипятком, прокипятить 5 минут, желательно на водяной бане.
- Настоять не менее 6 часов. Принимать за полчаса до еды трижды в день по 50 мл или 3 столовые ложки.
Сбор из будры, рябинового цвета, листьев земляники, чабреца и мокрицы:
- Смешать травы в одинаковых пропорциях.
- Одну большую ложку сбора залить стаканом крутого кипятка, настоять в течение получаса.
- Принимать лекарство по 100 г утром до завтрака.
Сбор с крапивой, корнем элеутерококка и одуванчика, дурнишником и семенами морковника:
- Сырьё необходимо взять в одинаковых частях.
- Две столовые ложки сбора залить водой в объёме 500 мл, прокипятить 7 –10 минут.
- Настоять 15–20 минут и процедить.
- Принимать отвар по 80 мл 4 раза ежедневно перед едой.
При гипертиреозе эффективны другие травы.
Отвар белой лапчатки:
- Корень в количестве 20 г залить стаканом воды, прокипятить на водяной бане 8–10 минут.
- Настоять полчаса, процедить.
- Принимать по 1 чайной ложке трижды в день за 15–20 минут до еды.
Настойка боярышника:
- Ягоды боярышника размять, полстакана сырья залить 70% спиртом (100 мл).
- Смесь настаивать в тёмном месте 20 дней, периодически взбалтывать.
- Готовую настойку процедить и принимать в дозировке, указанной лечащим врачом.
Настойка пустырника (можно приобрести готовую в аптеке):
- Смешать 20 г измельчённого сырья с водкой (100 мл).
- Настоять в прохладном тёмном месте 2 недели, отфильтровать.
- Принимать по 30 капель 3–4 раза ежедневно.
При тиреотоксикозе полезно пить отвар шиповника и лимонно-медовый напиток: кожуру одного свежего лимона залить литром кипятка, прокипятить и добавить ложку мёда, затем остудить и пить вместо чая.
Фотогалерея: нетрадиционные методы лечения
Другие методики
Для уменьшения отёка больному может быть проведена лимфатическая терапия, которая заключается в последовательном подкожном введении в периорбитальную область Гепарина, Химотрипсина и Лазикса с добавлением Новокаина. Сочетанное действие препаратов усиливает лимфодренаж и уменьшает отёчность.
В настоящее время проводятся клинические исследования новых методов лечения офтальмопатии Грейвса, которые заключаются в применении селена, Ритуксимаба (цитостатика), ингибиторов цитокинов (иммуномодуляторов) — Даклизумаба, Энбрела, Ремикейда.
Есть методы терапии, которые, не являясь основными, могут значительно улучшить состояние больного офтальмопатией. Например, Пентоксифиллин и Никотинамид, Октреотид, Ланреотид, Циамексон, иммуноглобулины. Эти препараты помогают стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптоматики (отёки, экзофтальм, инфильтрацию тканей).
Профилактика болезни
Специфической профилактики заболевания не существует. К превентивным мерам можно отнести:
- своевременную диагностику и полное лечение нарушений со стороны щитовидной железы;
- незамедлительное обращение к окулисту при появлении проблем со зрением — двоения в глазах, снижения остроты зрения, пучеглазия, покраснения и болезненности глаз;
- ведение здорового образа жизни — обязательный отказ от табакокурения и укрепление иммунитета.
Своевременное обращение к офтальмологу — залог успешного лечения эндокринной офтальмопатии