Стеноз почечной вены и связанное с этим варикоцеле

Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении просвета на любом участке магистрального венозного ствола приводит к застойной почечной венозной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцовом ее стенозировании, ретроаортальном расположении почечной вены и пр.

Частота распространения варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле) заболевания у мальчиков и мужчин колеблется в пределах 8—20%. Одним из клинических проявлений венозной гипертензии в почке может быть расширение вен семенного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении.

На стороне поражения в мошонке на ощупь определяются варикозно-расширенные вены семенного канатика. Со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка, вплоть до его атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо соответствия степени варикозного расширения вен семенного канатика.

Основные причины развития варикоцеле

• почечная венозная гипертензия приводит к сбросу крови в ее коллатерали, к которым относится левая яичковая вена
• клапанной недостаточности яичковой вены
• сочетание вышеуказанных факторов

Воздействие патогенетических факторов приводит к венозному рефлюксу, увеличению венозного давления, расширению яичковых вен и застою венозной крови в мошонке. В норме давление в яичковых венах у здоровых мужчин не превышает 84 мм водного столба, а у больных с варикоцеле оно достигает 240 мм водного столба.

I. Первичная почечная венозная гипертензия.

1. Правая почка 2. Левая почка 3. Нижняя полая вена 4. Аорта 5. Левого яичковая вена 6. Левый мочеточник 7. Правая почечная артерия 8. Верхняя мезентериальная артерия 9. Левая почечная вена

Почечная венозная гипертензия является следствием сужения почечной вены.

Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с левосторонним варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аорто – мезентериальном «пинцете». Признаком такого типа варикоцеле выявляется резкое переполнение гроздевидного венозного сплетения в положении стоя, исчезающее при переходе пациента в положение лежа.

Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и к развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены в яичковую, в гроздевидное сплетение левого яичка, и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную. Так формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену, при почечной венозной гипертензии справа может развиться правостороннее варикоцеле. Кроме аорто-мезентериального «пинцета», первичная почечная венозная гипертензия может возникнут и вследствие врожденного стеноза почечной вены, кольцевидной структуры почечной вены , при нефроптозе и т.д.

Устойчивая стенотическая деформация левой почечной вены сопровождается постоянной венозной гипертензией в почке. Наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари¬коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле и связано с разрывом форникальных вен почки. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.

II. Вторичная почечная венозная гипертензия, «вторичное варикоцеле».

Вторичная почечная венозная гипертензия развивается при органическом стенозе почечной вены, вызванном приобретенным рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травматического или воспалительного процесса) или вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения опухоли почки, а также других опухолевых заболеваний.

III. Клапанная недостаточность яичковой вены.

Клапанная недостаточность яичковой вены часто сочетается с общей венозной недостаточностью, обусловленной неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной дискомплектацией коллагена сосудистой стенки.

Для того чтобы обеспечить поток крови только в одном направлении, вены имеют клапаны. Они представляют собой 2 или 3 складки внутренней стенки. Эти складки имеют полулунную форму. На рисунке показан фрагмент вены с ее притоками, причем большая часть сосудов рассечена вдоль и развернута, чтобы показать внутреннюю поверхность. Стрелками показано направление кровотока.

Последние работы из ряда ведущих клиник мира, в том числе и отечественных, показали, что не клапанная недостаточность, а тестикулярная венная недостаточность играет ведущую роль в развитии варикоцеле. Таким образом, причина кроется во врожденной и/или возможно приобретенной слабости стенки вен и их клапанов.
Преимущественный левосторонний характер варикоцеле обусловлен анатомическими различиями в строении левой и правой яичковой вены. Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, и при любой причине гипертензии в левой почечной вене развивается венозный рефлюкс в яичковую вену. Правая яичковая вена в 90% случаев впадает в нижнюю полую вену, и ее кровоток не зависит от почечной гемодинамики. Кроме того, есть данные, что в левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны, препятствующие застою крови в сосуде.

Пациенты с варикоцеле, имеющие врожденную слабость венозной стенки вследствие ее соединительно-тканной недостаточности или гипоплазии, не справляется с повышенной нагрузкой в пубертатном периоде, когда происходит резкое усиление васкуляризации яичек. В результате декомпенсации венозного оттока возникает венозный стаз и расширение сосудов яичка. Этим и объясняется нарастание частоты варикоцеле к призывному возрасту. У лиц старше 50 лет возникают анатомо-физиологические изменения сосудистой системы и внутренних органов (опущение внутренних органов, снижение тонуса мышц, перенесенные операции, опухоли, паховые грыжи), которые в еще большей степени способствуют нарушению тока крови в яичковых венах. Этим объясняется нарастание частоты варикоцеле к зрелому возрасту.

Насколько важна терапия при расширении вен в почках?

Если мужчина заметил симптомы заболевания, ему нужно срочно обратиться к урологу. Нужно провести полную диагностику мочеполовой системы, которая займет 2—3 дня. Для выявления патологии медики пользуются такими методами:

• УЗИ органов выделительной и половой систем, в том числе и с допплером для визуализации сосудов.
• Рентгенография с контрастом. Для оценки состояния нижней полой вены с притоками.
• Спермограмма. Для выявления осложнений.
• Анализы крови;
• Проверка мочи:
  • на общие показатели;
  • на потери белка в сутки;
  • по методу Нечипоренко (только при стенозе, не при варикоцеле).
• Оценка имуннохимических параметров мочи и крови.

Излечить данное заболевание можно лекарственными препаратами и методами хирургического вмешательства. Тип операции зависит от причины появления патологии. Если диагностирован стеноз, может потребоваться нефропексия с закреплением парного органа в правильном положении, перевязка вены. При варикоцеле применяется медикаментозная, физиотерапевтическая методика, назначаются специальные упражнения. Консервативная методика эффективна на ранних стадиях. В дальнейшем проводится операция с применением техник, что описаны в таблице:

Метод	Описание
По Иваннисевичу	Перевязка расширенного сосуда через разрез (4—6 см) в подвздошной зоне
По Паломо	Аналогичен технике Иваннисевича, но с разрезом выше
Эндоскопия	Малоинвазивное вмешательство через 3 прокола и использованием видеокамеры
Микрохирургия	Делается 1 прокол под контролем хирургического микроскопа

Как себя проявляет варикоцеле?

У большинства мужчин варикоцеле протекает бессимптомно.

Симптомы, которые могут быть проявлением варикоцеле:

• боли в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика и в поясничную область;
• бесплодие (патоспермия);
• гипотрофия и атрофия яичек;
• гематома мошонки.

К чему приводит варикоцеле?

Бесплодие и ранний андрогендефицит (мужской климакс)

При варикоцеле нарушение сперматогенеза встречается не у всех пациентов, но если наступают изменения, то многокомпонентный механизм образует порочный круг.

Механизмы повреждения сперматогенеза при варикоцеле:

• механическое сдавление семявыносящих путей варикозно расширенными венами;
• гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика;
• нарушение температурного состояния яичек;
• повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов;
• недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига (андрогендефицит);
• нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления;
• прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки;
• гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряженная с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.

Изменения, происходящие в яичках при варикоцеле:

• извитие семенных канальцев;
• подавление функции клеток Лейдига;
• нарушения в сосудах яичка и придатках яичка;
• поражение интерстициальной и соединительной ткани яичка.

Различают варикоцеле 1, 2, 3, 4 степени.

• Варикоцеле I степени: вены яичка не прощупываются руками, увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, доплерография);
• Варикоцеле II степени: расширенные вены видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
• Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа;
• Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом, яичко мягкое, его размеры уменьшены;

Различают идеопатическое(первичное) и симптоматическое(вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием(опухоль, киста, лимфоузлы). Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия,что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Основными симптомами заболевания являются боли и неприятные ощущения в яичках, однако у половины мужчин варикоцеле протекает бессимптомно — вне зависимости от стадии заболевания. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ-исследования (лёжа и стоя), пальпации лозовидного сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови и делают ультразвуковое исследование. Прежде чем приступить к лечению, врач определяет степень выраженности заболевания — на основании спермограммы.

Что это такое?

Отклонение проявляется в виде закупорки венозного сосуда, идущего к почке (стеноз или окклюзия), как и при расширение варикозного расширения вен семенного канатика (варикоцеле). Чаще патология развивается на левом сосуде, потому что вена яичка соединяется с левой почечной веной почти под углом 90 градусов, тогда как правая почка соединена непосредственно с полым венозным сосудом. Редко встречается необычная аномалия: правая вена яичка входит в левую почечную, так образуется двухсторонний варикоцеле.

Есть ли конкретные причины возникновения?

Расширение почечных вен образовывается по разным причинам: это врожденные нарушения или обретенные со временем особенности организма. Медики выделили основные факторы, по которым наблюдается возникновение и развитие патологии:

• Сдавливание вен в почках аортой и верхним брыжеечным сосудом.
• Нефроптоз — повышенная подвижность почек. При нормальном функционировании во время дыхания они сдвигаются на 2 см, а при этом заболевании — 10 см.
• Педункулит — воспалительный процесс в районе ворот почек, в следствии возникает изменение кровоток в сосудах.
• Большое количество почечных артерий защемляют и давят на сосуды почек.
• Левая вена почки аномально входит в полую, такой сосуд называется ретроаортальным.

Симптомы, что помогут вовремя выявить нарушение

При заболевании ощущается боль и жжение в области мошонки.

Так как главное проявление стеноза почечной вены в основном это варикоз семенного канатика, то рассматривается этот вид как вторичный недуг. При врожденной патологии симптоматика полностью отсутствует вплоть до появления крови в моче, что характерно запущенной стадии. Выделяют 4 стадии развития:

• Ранняя — проходит без выраженных симптомов. Выявляется только при прохождении планового УЗИ.
• 1-я — характеризуется легкими ноющими ощущениями в мошонке. Симптом усиливается при физнагрузок и во время секса. Сосуд не прощупывается, но просматриваются при проведении пробы Вальсальвы, когда пациент, стоя, напрягает живот.
• 2-я — протекает с ощущениями тянущей и явной боли в паху, а сосуды чувствуются пальцами.
• 3-я — боль практически хроническая, венозная сетка прощупывается, визуализируется.

Чаще варикоз почечной вены протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Новые публикации

• Портативный прибор для определения бактерий уже существует

• Новое применение нестероидных противовоспалительных препаратов

• Тыква при атрофическом и гастрите с повышенной кислотностью

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

• Код по МКБ-10
• Причины
• Симптомы
• Где болит?

• Диагностика
• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• К кому обратиться?

Накопленный опыт исследований венозной системы почек позволяет не только констатировать стеноз почечной вены, приведшего к венозному застою в почке, но часто и определить этиологический фактор стеноза.

, , , , , , ,

Причины патологии

Стеноз почечной вены и связанное с ним варикоцеле могут возникать по разным причинам, среди которых есть как врожденные аномалии, так и приобретенные особенности организма. На сегодняшний день выделяют несколько основных предрасполагающих факторов возникновения проблем с почечной веной:

• Артериальный аорто-мезентериальный «пинцет». Под этим сложным названием скрывается защемление почечной вены аортой и верхней брыжеечной артерией, между которыми проходит этот сосуд.
• Нефроптоз. Это опущение почек или по-другому их излишняя подвижность. В норме при дыхании почки должны опускаться приблизительно на 2 см, при нефроптозе они перемещаются на 10 см. Также под нефроптозом понимают перекручивание почки вокруг своей оси.
• Педункулит. Это заболевание характеризуется воспалением в области ворот почки и по ходу ее сосудистой ножки, что вызывает изменения в кровеносных сосудах. Педункулит может быть последствием травмы или осложнением пиелонефрита (общего воспаления почки).
• Впадение правой вены яичка в правую почечную вену. Эта аномалия является врожденной, при подобных анатомических особенностях кровоток в правой почечной вене затрудняется.
• Кольцевидная левая почечная вена. В этом случае сохраняются обе ветви левого края венозного кольца вследствие затруднения оттока крови по задней.
• Множественные почечные артерии. В этом случае, как и при артериальном аорто-мезентериальном «пинцете», смежные сосуды оказывают давление на почечную вену.
• Ретроаортальная левая почечная вена. При этой аномалии сосуд имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня.
• Экстракавальное впадение левой вены почки. В этом случае левая супракардинальная вена превращается в почечную вену и, таким образом, открывается или в систему полунепарной вены, или в левую подвздошную вену.

Конкретные причины стеноза почечной вены не всегда запоминаются пациентами, поскольку многим достаточно знать, является аномалия врожденной или приобретенной. Во втором случае это знание позволит предотвращать возникновение рецидивов в дальнейшем. Однако чаще всего патология почечной вены возникает вследствие врожденных генетических особенностей.

Симптомы заболевания

Почечный стеноз вены в большинстве своем проявляется в виде варикозного расширения вен семенного канатика, поэтому в этом случае целесообразнее рассматривать именно вторичное заболевание. Единственным явным проявлением первичной патологии может быть присутствие небольших кровяных примесей в моче, но это возникает на поздних стадиях развития болезни.

Варикоцеле, в свою очередь, может протекать как ярко выражено, так и бессимптомно, причем второй вариант встречается чаще. В большинстве случаев на начальных стадиях развития заболевания пациент не ощущает никаких недомоганий и даже не подозревает о наличии у себя патологий. При этом выделяют 4 стадии развития варикозного расширения вен семенного канатика, и для каждого этапа характерны свои признаки:

• Начальная стадия. В самом начале развития варикоцеле оно в подавляющем большинстве случаев протекает без симптомов и визуальных проявлений. Диагностировать патологию и стеноз почечной вены в этом случае можно лишь случайно при прохождении профилактического УЗИ.
• Первая стадия. Некоторые, но немногие пациенты на этом этапе ощущают слабые тянущие ощущения в области мошонки, которые усиливаются при физических нагрузках, половом возбуждении и интимной близости в частности. При обычной пальпации расширенные вены не прощупываются, но могут быть обнаружены в ходе пробы Вальсальвы. Для этого пациента просят встать и напрячь мышцы живота, тогда вены мошонки становятся хорошо видны.
• Вторая стадия. Многие пациенты ощущают тянущий дискомфорт или явную боль в паховой области, вены прощупываются при обычной пальпации.
• Третья стадия. Боль присутствует почти в каждом случае, патологически расширенные вены можно не только прощупать, но и увидеть невооруженным глазом.

Несмотря на то, что при варикоцеле симптомы не всегда выражены и не доставляют особых хлопот пациенту, это заболевание весьма опасно, особенно для молодых людей. Главным негативным последствием варикозного расширения вен семенного канатика является нарушение фертильности, то есть потеря возможности зачать ребенка.

Лечение заболевания

В зависимости от степени поражения почечной вены лечение может быть консервативным в виде гемостатической терапии или же хирургическим. Для избавления от стеноза могут применять различные операции, например, нефропексию, позволяющую закрепить почку в нужном положении, перевязку участка венозной сети и т. д. Выбор метода хирургического вмешательства основывается на причинах возникновения стеноза, индивидуальных особенностях пациента, степени патологии и других факторах.

Что касается варикоцеле, то и в этом случае врач может пойти по одному из двух путей. Во-первых, может быть назначена консервативная терапия с применением медикаментозных средств, физиопроцедур и специализированной гимнастики. Такой подход может возыметь эффект, если патология находится на ранних стадиях развития, однако даже в этом случае нельзя говорить о полном излечении, поскольку этими способами можно устранить лишь симптомы. Если ситуация запущена, врач сразу дает рекомендацию на проведение операции, чтобы избежать осложнений.

В целом хирургическое вмешательство может быть показано на любом этапе развития варикоцеле, поскольку это единственный на сегодняшний день способ полностью победить заболевание. Однако не все пациенты соглашаются на такой шаг, поскольку необоснованно боятся рисков и осложнений.

Операция может проходить по одной из следующих методик:

• Метод Иваннисевича. В подвздошной области пациента делают разрез длиной 4-6 см, через который хирург постепенно подбирается к расширенной вене и перевязывает ее. На данный момент способ считается достаточно устаревшим и почти не применяется, поскольку часто возникают рецидивы.
• Метод Паломо. Аналогичен с методом Иваннисевича, но разрез делается выше, что позволяет избежать некоторых осложнений. Однако способ также считается устаревшим.
• Эндоскопический метод. В брюшной полости пациента делается 3 прокола, через которые вводятся эндоскопические инструменты и камеру. Хирург контролирует ход операции через монитор. На данный момент самый применяемый метод, обладает низким риском рецидивов.
• Микрохирургический метод. Способ тоже считается малоинвазивным, поскольку операция проводится через небольшой прокол или надрез с использованием хирургического микроскопа.

Стеноз почечной вены и варикоцеле у мужчин почти всегда наблюдаются в тандеме, но лечение для каждого заболевания подбирается разное. В любом случае лечить эти болезни нужно сразу после обнаружения, чтобы избежать усиления интенсивности симптомов и возникновения осложнений. Особенно внимательными к своему здоровью должны быть молодые мужчины.

Прогноз

Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендуется прибегать к двухнаправленной допплеровской ультрасонографии и флебографии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение следует предпринимать сразу после выявления симптомов заболевания.

Рис. 2. Алгоритм организации медицинской помощи больным с венозной гипертензией в почке

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология

Опубликовал Константин Моканов

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...