Боль в костях, деформации и переломы — что это может быть?

• Почему болят кости?
• Причины
• Характеристика болей в костях
• О чем говорит локализация боли
• Сопутствующая симптоматика
• Заболевания
• Диагностика
• Терапевтические мероприятия
• Профилактика

Определенная тревога и беспокойство появляются у человека, который ощущает боль в костях. Страх перед опасным заболеванием заставляет обратиться к врачу. Мало кто знает, что симптом не всегда имеет патологическое начало. Сильные перегрузки во время интенсивной физической активности могут стать одной из причин появления болезненности. Конечно, множество болезней проявляются костной болью различного характера и интенсивности. Для успешного лечения потребуется точная диагностика причины болевых импульсов. В терапию традиционно входят препараты, физиотерапия, массаж и ЛФК.

Факторы нарушения заживления переломов

К общим факторам относятся: ​​нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д.

Местные факторы являются ведущими среди причин нарушения репаративного остеогенеза. Их можно разделить на три группы (Д. В. Руда, 1976):

1. Ошибки при лечении: недостаточная репозиция отломков и неустраненных интерпозиций мягких тканей между ними, ненадежная иммобилизация после репозиции и частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.

2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит.

3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости) и другие.

Нарушение репаративного остеогенеза при переломах костей ведет к замедленной консолидации (сращения) отломков, к несращению их или образованию ложного сустава (псевдоартроз), иногда — к неоартрозу (новому суставу). Под замедленной консолидацией перелома понимают такие случаи, когда не произошло костное сращение отломков в общепринятые нормальные сроки для конкретной локализации перелома.

Что такое перелом кости?

Перелом – разрушение кости с последующим отделением частей. Может быть вызван ударом или различными отеками или воспалением.

Есть несколько осложнений, которые могут возникнуть после переломов:

• как только кость разрушится, её осколки могут повредить мягкие ткани, что приведет к дополнительным травмам и кровотечению;

• может наступить паралич из-за повреждения нервных клеток осколками кости или самой костью;

• при открытых переломах возрастает опасность занесения инфекции с последующем гнойном воспалением;

• перелом может привести к травматизму жизненно важных органов, таких как мозг, если травмирован или переломан череп, либо легкие, сердце и т. д., если сломаны ребра.

Псевдоартроз

Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.

При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).

Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.

Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).

Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.

При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.

Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.

В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.

Несросшийся перелом

Несросшимся переломом называют такой, при котором после двойного срока, необходимого для сращивания данной кости, клинически выявляют боль и патологическую подвижность в месте перелома, рентгенологически — щель между отломками при еще закрытых (костнонезарощених) костно-мозговых полостях отломков. Если есть костная заращение этих полостей замыкающими пластинками, это говорит о сложившемся ложном суставе (псевдоартроз).

Итак, дифференцировать несросшийся перелом от псевдоартроза можно клинически за болью в месте перелома, который возникает во время движений и нагрузки конечности, и рентгенологически — за отсутствием заращениея костно-мозговых полостей.

Все последствия нарушения репаративного остеогенеза патогенетически взаимосвязаны, зависят от причинных факторов и качества лечения. Во время движения отломков происходит постоянное травмирование свежих структур костной мозоли, включая новообразованные сосуды.

При сохранении способности человеческого организма к репаративному процессу в области перелома появляются компенсаторные изменения в виде краевых разрастаний, которые в той или иной степени постепенно уменьшают патологическую подвижность отломков. Образуется гипертрофический или гиперваскулярний мозоль, при которых преобладают процессы костеобразования над процессами рассасывания кости. Несмотря на образование значительного веретенообразного загрубения в области перелома, клинически определяют патологическую подвижность, болезненность, рентгенологически костного сращения между ними не видно. Щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью.

Далее регенеративный процесс при замедленном сращении может идти в двух направлениях, что зависит от ряда факторов. Если отломки сжимаются между собой, а при их нагрузке (физиологическое сокращение мышц, дозированная нагрузка в повязке) действующая сила совпадает с осью поврежденного сегмента и идет перпендикулярно к линии перелома, то волокнистая соединительная ткань превращается в хрящевую, а затем — в костную, т.е. наступает вторичное сращение костей, хотя происходит оно довольно долго.

Если сила будет действовать не по оси сегмента, совпадать или приближаться к линии перелома, то кости не срастутся, и постепенно сформируется гипертрофический ложный сустав. Характерными клиническими признаками ложного сустава является патологическая подвижность и отсутствие боли на месте перенесенного перелома, рентгенологическими — закрытие костно-мозговых полостей (наличие запирающих пластинок) и щель между отломками

Преобладают процессы рассасывания костной ткани над костеобразованием. Концы отломков становятся тоньше и заостренными, а щель между ними шире. Параосальные костные наслоения исчезают. Обломки между собой соединены соединительной тканью, которая наименее дифференцированная и не требует хорошего кровоснабжения. При значительной патологической подвижности между отломками формируются щель и типичный гиповаскулярний (атрофический) псевдоартроз.

Определение болезни. Причины заболевания

Внутрисуставной перелом — это разновидность перелома, при котором линия излома проходит в полости костного сустава. Из-за анатомических особенностей эти переломы сложнее других поддаются лечению.

Полость сустава формируется суставной капсулой — оболочкой, охватывающей весь сустав. Переломы, проникающие внутрь капсулы, относят к внутрисуставным. Это анатомическое своеобразие значительно влияет на диагностику, лечение и восстановление после травмы:

• выявить внутрисуставные переломы часто гораздо сложнее, чем обычный перелом.
• лечение требует особой тщательности и точности, процент отдаленных осложнений, несмотря на качество лечения, остаётся высоким.
• реабилитация после лечения проходит тяжелее – внутрисуставной перелом всегда находится в функционально активной зоне, что затрудняет восстановление.

Иногда перелом берёт начало в полости сустава и распространяется кнаружи, за пределы капсулы сустава. В этом случае перелом тоже называется внутрисуставным, так как кости, образующие сустав, также затрагиваются.

Особая лечебная тактика при внутрисуставных переломах объясняется тем, что для успешного лечения требуется максимально возможное устранение последствий травмы. Малейшее нарушение конфигурации сустава, оставленное без внимания, ведёт к риску деформации сустава в дальнейшем (даже после консолидации перелома)

. Развившаяся деформация сустава приводит к значительным затруднениям движений и появлению хронической боли.

Внутрисуставные переломы отличаются тем, что встречаются даже из-за небольших травм: подвернутой ноги во время ходьбы, лёгкого удара по согнутому колену, форсированно разогнутой в локте конечности.

Часто внутрисуставной перелом вызван непрямым механизмом: перелом появляется не от удара по суставу, а от падения на выпрямленную конечность

. Энергия удара передается выше в зону сустава, где и происходит перелом.

Внутрисуставные переломы чаще становятся предметом диагностической ошибки, оставаясь некоторое время незамеченными. Это связано с тем, что симптоматика при повреждении сустава может быть не так очевидна, как при всех остальных видах переломов

.

Причины внутрисуставных переломов

Существуют хронические обменные заболевания, способствующие внутрисуставным переломам. Общий свойство этих заболеваний — снижение качества костной ткани. Все переломы, возникшие на фоне таких заболеваний, относят к патологическим. Не всегда патологические переломы оказываются именно внутрисуставными, но это их «излюбленная» локализация. К провоцирующим их заболеваниям относятся:

• гиперпаратиреоз;
• остеопороз;
• синдром мальабсорбции;
• хроническая почечная недостаточность;
• остеомаляция.

Часто внутрисуставные переломы встречаются у пациентов, которые принимают лекарства, влияющие на обмен кальция. Это прежде всего гормональные препараты, например глюкокортикоиды. Однако и у других медикаментов, использующихся в различных областях медицины, есть побочные эффекты в виде остеопороза. Например антиэпилептические препараты могут обеднять кости кальцием. Этот эффект способен спровоцировать внутрисуставной перелом во время приступа эпилепсии, когда происходят сильные судороги.

Зачастую в результате обследования при внутрисуставном переломе обнаруживаются метастазы кости. Метастатическое поражение может длительно протекать бессимптомно, значительно разрушая костную ткань и приводя к тяжелому внутрисуставному перелому совершенно неожиданно.

Отдельную группу пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с мышечно-двигательными и неврологическими нарушениями. К ним относятся полиомиелит, болезнь Паркинсона и постинсультные состояния. Эти болезни не ведут напрямую к внутрисуставным переломам, но в силу выраженных двигательных нарушений увеличивают риск травматизации.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Скелет человека

Опорно-двигательный аппарат человека образован скелетом и мышцами. Кости играют роль своеобразных рычагов, приводимых в движение мышечными волокнами. Кроме того, кости черепа, грудной клетки и таза защищают внутренние органы от механического воздействия. Вспомогательные структуры опорно-двигательного аппарата: связки и сухожилия обеспечивают прочную связь скелетной мускулатуры с костями. Еще одной немаловажной составляющей являются разнообразные суставы, предоставляющие собой подвижное соединение костей. Нарушение целостности опорно-двигательного аппарата может привести к значительному ухудшению качества жизни человека.

Кости состоят из самой плотной ткани организма. Молодые клетки (остеобласты) образуют минеральную составляющую скелета, обеспечивающую прочность. Также в состав костей входят органические вещества, необходимые для гибкости и эластичности скелета. От соотношения неорганических и органических компонентов костной ткани зависит устойчивость скелета к внешним воздействиям. При этом на фоне непрерывного обмена веществ костная ткань постоянно разрушается и обновляется. Нарушение метаболического баланса в тканях часто становится причиной деформации скелета.

Дополнительные функции костей:

• Депонирование красного костного мозга, образующего компоненты крови и иммунной системы.
• Поддержание обмена веществ путем формирования запасов кальция, фосфора и других минеральных компонентов.
• Смягчение физических нагрузок с помощью хрящей и костных соединений.

Костная ткань постоянно перестраивается в течение жизни человека в ответ на микротравмы. Упорядоченные изменения происходят в отдельных участках костей, причем процессы разрушения ткани всегда чередуются с периодами регенерации. Все эти механизмы необходимы для поддержания формы скелета.

Развитие костной ткани во многом зависит от гормональной регуляции организма. В подростковом возрасте происходит ключевой период развития опорно-двигательного аппарата именно благодаря гормональному фону. Поздние эндокринные изменения, включая климакс у женщин, могут неблагоприятно влиять на состояние скелета.

Метаболизм костей в норме

Прочность костей определяется содержанием коллагеновых белков и минеральных компонентов. От коллагена зависит предел прочности ткани при растяжении, в то время как минеральные вещества определяют предел прочности кости при сжатии. Чем больше в ткани кальция, тем устойчивее структура к физическому воздействию. По мере взросления химический состав скелета человека постоянно изменяется. В костях детей преобладают органические компоненты, поэтому в этом возрасте переломы случаются сравнительно редко. В костной ткани пожилых людей содержится мало коллагеновых белков, из-за чего повышается риск травмирования.

Помимо внешних влияний, регуляция состояния кости зависит от двух типов клеток – остеокластов и остеобластов. Как уже было сказано, остеобласты образуют минеральные и органические составляющие органа. Остеокласты обеспечивают постоянное разрушение кости. От взаимодействия этих клеток зависит баланс разрушения и обновления тканей.

Остеоциты, представляющие собой окончательно дифференцированные остеобласты, встроенные в минерализованную кость, определяют особенности ремоделирования тканей. Считается, что при остеопорозе механизм связи между остеокластами и остеобластами изменяется под воздействием постоянного травмирования трабекул. Остеокластам требуются недели, чтобы разрушить кость, в то время как остеобластам нужны месяцы для регенерации ткани. Следовательно, любой процесс, который увеличивает скорость преобразования кости, приводит к утрате тканей с течением времени.

Фазы срастания переломов

После перелома поврежденные кости у большинства людей срастаются по хондробластическому типу. Хондробласты – это самые молодые и активные клетки хрящевой ткани. Они имеют сплюснутую форму, располагаются внутри надхрящницы и по всей толще хрящевой ткани. На этапе роста и сращения костей в хондробластах происходит процесс митотического деления и ферментации. Иными словами, способностью к росту скелета и его восстановлению после травм человек обязан хондробластам.

На месте перелома образуется хрящевая костная мозоль. Этот процесс продолжается несколько месяцев, и включает в себя четыре основных фазы.

Первая фаза – катаболическая (7-10 дней):

• В окружающих место перелома мягких тканях развивается асептическое (то есть, без участия микробов) воспаление;

• Происходят обширные кровоизлияния;

• Кровообращение в тканях вокруг перелома нарушается в результате застоя крови;

• Токсические продукты асептического воспаления вбрасываются в кровоток и разносятся по организму, что и объясняет общее плохое самочувствие больного (повышение температуры, слабость, озноб, тошноту);

• Вокруг места перелома повышается ферментативная клеточная активность;

• На поверхности излома костей идут некротические процессы (появляются микроскопические изъязвления и участки отмирания);

• Признаков срастания сломанных костей пока не наблюдается.

Вторая фаза – дифференциальная (7-14 дней):

• Запускается процесс образования фиброзно-хрящевой мозоли (в месте перелома активно продуцируются новые клетки: хондробласты, фибробласты, остеобласты, остеокласты и хондроциты);

• В этих клетках происходит биосинтез гликозаминогликанов (молекул полимерных углеводов), главный из которых – хондроитинсульфат, его в молодой хрящевой ткани содержится до двух третей. Хондроитинсульфат – это вещество, чьи углеводные цепи на 90% идентичны моносахаридам галактозамину и глюкозамину;

• Постепенно формируется основа будущей костной мозоли – метрикс. В клетках вокруг места перелома активно вырабатываются волокна коллагена. На данном этапе мозоль ещё является фиброзно-хрящевой, то есть, в ней отсутствуют русла кровоснабжающих сосудов. Она питается жидкостью из внесосудистого пространства, которой почти в десять раз больше, чем во внутрисосудистом пространстве. За счет этой разницы происходит процесс осмоса – односторонней диффузии жидкости через клеточные мембраны в сторону большей концентрации.

Третья фаза – первично-аккумулятивная (2-6 недель):

• Из окружающих тканей в фиброзно-хрящевую мозоль постепенно прорастают мелкие капилляры, которые образуют сосудистую сеть будущей костной мозоли;

• Молекулы хондроитинсульфата, располагающиеся в митохондриях хрящевых клеток, соединяются с ионами фосфатов и кальция;

• Регулирующий фермент цитратсинтетаза и главный переносчик энергии в клетках – аденозинтрифосфат (АТФ) помогают активному синтезу фосфата кальция. Затем молекулы хондроитинсульфата соединяются с фосфатом кальция, выходят во внеклеточное пространство и уже там вступают в реакцию с коллагеном;

• В этот период в хрящевой ткани также сильно повышается концентрация ионов кремния и магния. С участием этих элементов из фосфата кальция и коллагена на месте перелома и образуется первичная костная мозоль. Пока она ещё очень слабо минерализована, не имеет упорядоченной кристаллической структуры и поэтому недостаточно прочна.

Четвертая фаза – минерализационная (2-4 месяца):

• Во внеклеточном пространстве первичной костной мозоли образуется молекулярный комплекс из хондроитинсульфата и коллагенпирофосфата кальция;

• Эти молекулы вступают в реакцию с фосфолипидами, в результате чего получается кристаллический гидроксиапатит;

• Кристаллы гидроксиапатита, в свою очередь, оседают вокруг волокон коллагена особым образом – так, чтобы их оси располагались под углом 41 градус относительно друг друга;

• Из этого тандема получаются первые ядра кристаллизации костной мозоли. Причем, они могут увеличиваться в размерах, питаясь неорганическими ионами из жидкости окружающих мягких тканей. Этот процесс называется первичной минерализацией кости;

• Затем происходит вторичная минерализация – образуются межкристаллические связи вокруг ядер. По окончании этого этапа можно говорить о полном завершении срастания перелома.

Особенности течения фаз

Выше приведены усредненные данные о ходе течения и продолжительности каждой фазы срастания костей. Расчеты сделаны, исходя из того, что перед нами относительно здоровый пациент, а травма не отличается повышенной сложностью.

Но переломы бывают разные, и скорость выздоровления напрямую зависит от многих факторов:

• Типа перелома (открытый или закрытый, множественный или единичный, на одной кости или на нескольких);

• Возраста больного (у пожилых людей сращение костей может длиться более полугода, а у подростков оно может завершиться и за месяц);

• Общего состояния здоровья (уровня минерализации костей, качества крови, тонуса мышечной ткани);

• Наличия или отсутствия отягчающих факторов (сопутствующих болезней и травм) – чем больше повреждений костей, органов и мягких тканей получено пациентом в результате травмы, тем дольше будет продолжаться процесс реабилитации.

Симптомы внутрисуставного перелома

Внутрисуставной перелом характеризуется острой болью, возникающей сразу после травмы. Боль со временем становится невыносимой и распирающей — это связано с постепенным скоплением внутри сустава крови, изливающейся из поврежденной кости.

Пациенты с внутрисуставным переломом теряют возможность полноценно двигать травмированным суставом. Это связано не только с болью, но и с нарушением конфигурации в его анатомии. При попытках сделать движение часто обнаруживаются щелчки и хруст в суставе (связанные с подвижностью отломков). Это является одним из ключевых критериев в диагностике

.

Отёк — важный симптом внутрисуставного перелома. Отёк появляется в зоне сустава почти сразу после травмы, массивно нарастая в течение нескольких часов

.

Значимый симптом внутрисуставного перелома — патологическая подвижность. Этот симптом считается положительным, если в травмированном суставе появляется избыточная «свобода» движений, либо нехарактерные виды движений, которых не было ранее. Например, возникают движения в плоскости, недоступной для здорового сустава, появляется возможность вывернуть сустав «наизнанку» из-за отсутствия ограничений в разгибании.

Часто встречается симптом деформации сустава — нарушение правильности очертаний сустава, связанное со смещением костных отломков после перелома. Этот симптом схож с отёком сустава, но причина его другая — разрушение костей из-за перелома. Деформации сустава выявляются асимметрией костных выступов на ощупь и визуальной оценкой сравнительно с суставом противоположной стороны.

Существует симптом «осевой нагрузки», когда боль в суставе вызывается нагрузкой на выпрямленную конечность. Этот симптом дает повод заподозрить даже малый внутрисуставной перелом, не вызывающий боль в состоянии покоя. При попытке встать на ногу или опереться на руку (при травме верхней конечности) возникает интенсивная боль в поврежденном суставе

.

Внутрисуставные переломы могут нести скудную симптоматику, если травмировавшая сила оказалась незначительной. Смещения отломков в этом случае минимальны или отсутствуют вовсе.

Оценка вероятности перелома по одному симптому неэффективна. Диагностическую ценность несут различные сочетания симптомов (патологическая подвижность, деформация, щелчки в суставе), безусловно говорящие в пользу перелома.

Факторы риска

Врачам известно огромное количество факторов риска остеопороза, так или иначе связанных с механизмом нарушения костного метаболизма. Это первичные заболевания, особенности образа жизни и наследственность человека. Некоторые формы предрасположенности к болезни напрямую стимулируют механизмы разрушения тканей, в то время как связь отдельных факторов риска с патогенезом необъяснима.

Основные факторы риска:

• Изменение уровня половых гормонов. В первую очередь это уже упомянутое снижение уровня эстрогена после наступления менопаузы, обуславливающее нарушение баланса процессов разрушения и обновления костной ткани. У мужчин происходит постепенное снижение уровня тестостерона с возрастом, приводящее к повышению риска развития остеопороза. Кроме того, лечение рака предстательной железы и карциномы молочной железы также увеличивает риск уменьшения костной массы.
• Патологии других эндокринных органов. Так, избыток гормонов щитовидной железы неблагоприятно влияет на состояние скелета. Гипертиреоз возникает на фоне наследственных факторов и приема определенных лекарств. Повышенная активность паращитовидных желез также обуславливает повышенный риск остеопороза.
• Неправильное питание. Дефицит кальция в организме часто возникает при недостаточном потреблении кисломолочных продуктов. Важную роль играют разнообразные нарушения пищевого поведения, вроде анорексии.
• Заболевания пищеварительной системы, обуславливающие недостаточное всасывание кальция в кишечнике. Обычно речь идет о разных видах воспалительных патологий, вроде гастродуоденита. При этом пациент может употреблять достаточное количество кисломолочных продуктов.
• Бесконтрольное применение лекарственных препаратов. Длительные курсы применения кортикостероидов увеличивают риск разрушения костей. Кроме того, на ткани неблагоприятно влияет постоянное применение лекарств для лечения рефлюксной болезни пищевода, рака и эпилепсии.
• Другие первичные патологии, нарушающие постоянство внутренней среды организма. Это растущие злокачественные опухоли, аутоиммунные недуги, почечная недостаточность, сахарный диабет и миеломная болезнь.
• Малоподвижный образ жизни. Регулярные физические упражнения необходимы для обновления костной ткани и улучшения состояния опорно-двигательного аппарата в целом.
• Вредные привычки. Потребление алкогольных напитков и курение неблагоприятно влияют на метаболизм тканей опорно-двигательного аппарата.
• Возраст и половая принадлежность. Остеопороз чаще возникает у женщин в возрасте от 45 лет.
• Наследственность. Выявление остеопороза у родственников пациента указывает на неблагоприятный семейный анамнез.

Некоторые врачи относят к факторам риска болезни даже вполне естественные признаки, вроде узкой грудной клетки. Учет различных форм предрасположенности к остеопорозу позволяет вовремя проводить профилактические мероприятия.

Общие сведения

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом

Наши врачи

Третьяков Антон Александрович

Врач травматолог-ортопед

Стаж 7 лет

Записаться на прием

Зубиков Владимир Сергеевич

Врач травматолог-ортопед, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Стаж 43 года

Записаться на прием

Полтавский Дмитрий Ильич

Врач травматолог-ортопед

Стаж 27 лет

Записаться на прием

Самиленко Игорь Григорьевич

Врач травматолог — ортопед, врач высшей категории

Стаж 23 года

Записаться на прием

Марина Виталий Семенович

Врач травматолог-ортопед, заведующий службой малоинвазивной травматологии и ортопедии

Стаж 35 лет

Записаться на прием

Патогенез внутрисуставного перелома

Наиболее часто встречаемое из ведущих к внутрисуставным переломам заболеваний — это остеопороз. Он ведёт к уменьшению плотности кости, чрезмерному «вымыванию» кальция, который в норме придаёт прочность скелету. Широко распространённый внутрисуставной перелом шейки бедра у пожилых людей — тоже результат остеопороза. К остеопорозу могут привести и эндокринные заболевания, например гиперпаратиреоз. Избыточная функция околощитовидных желез ведёт к повышенному выбросу паратгормона, который усиливает потерю кальция костями.

Часто виной внутрисуставных переломов становится синдром мальабсорбции. В этом случае кальций недостаточно всасывается в желудочно-кишечном тракте, хотя в нужном количестве поступает с пищей в организм.

Остеомаляция — другое обменное заболевание, связанное с нарушением баланса витамина D, фосфатов и кальция в организме во взрослом возрасте. Кость при остеомаляции не может быть насыщена кальцием в должной мере, поэтому она становится хрупкой и подверженной внутрисуставным переломам. Присущее детям заболевание с аналогичным механизмом и риском переломов — это рахит.

Обширную категорию пациентов с внутрисуставными переломами составляют люди с генетическими заболевания костей. Чаще всего встречается несовершенный остеогенез — врожденное генетическое заболевание. В этом случае нарушена гибкость костей из-за дефицита коллагена.

Патогенез внутрисуставного перелома

Развитие патологии схоже с развитием любого иного переломома, но имеет особенность — внутрисуставной перелом сопровождается появлением выраженной болевой импульсации. Развивается травматический отёк мягких тканей в зоне сустава. Мелкие сосуды расширяются, усиливается местное кровообращение, повышается температура сустава. Отёк и боль ограничивают возможность движений в суставе, а усиление циркуляторных и обменных процессов ведут к началу процесса восстановления.

В зону перелома активно проникают биологически активные вещества, влияющие на первичные этапы заживления.

Особенностью внутрисуставных переломов является скопление крови в полости сустава. Это проявление называется гемартроз — в сустав кровь попадает в результате кровотечения из зоны отломков

.

Полость сустава ограничена суставной сумкой, плотно прикрепленной вблизи сустава к образующим его костям. Эта анатомическая особенность не даёт крови покинуть полость сустава, что вызывает растяжение суставной сумки давлением изнутри

. Перерастяжение оболочек сустава вызывает стойкую боль, плохо поддающуюся лечению обезболивающими препаратами.

Даже незначительный внутрисуставной перелом способен привести к гемартрозу. Скопившаяся в суставе кровь не может покинуть полость самостоятельно и со временем образует сгусток (сворачивается) внутрисуставно. Сгусток в дальнейшем трансформируется в грубую соединительную ткань, представляющую собой плотный рубец. Поэтому даже при благополучном сращении перелома в полости сустава оказывается инородное тело (рубец), которое препятствует движениям

.

Если перелом сопровождается смещением отломков, то патогенез перелома получает дополнительное развитие. Так как сустав представляет безупречно «подогнанный» природой шарнир, то возникшие при внутрисуставном переломе смещения отломков оказываются очень критичны. Они ведут к неравномерной нагрузке на отдельные части сустава, что приводит к повышенному разрушению выстилающего сустав хряща. В дальнейшем развивается посттравматический артроз — постепенная прогрессирующая деформация сустава с утратой его функции

.

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Название услуги	Цена в рублях
Прием врача хирургического профиля (первичный, для комплексных программ)	2 700
Рентгенография костей и суставов конечностей	2 200
Гипсовая повязка	2 500

Все услуги

О чем говорит локализация боли

Теоретически боль в костях ощущается на пораженном участке. В действительности это не совсем верное предположение, болезненность может быть иррадиирующей, а очаг патологического процесса удаленным от места боли. В большинстве случаев человек может четко указать, где его беспокоит болевое чувство, что помогает в предварительной диагностике.

Основные участки расположения боли в костях:

• Нижние конечности подвергаются болевой атаке чаще всего. Виной данной локализации является ежедневная нагрузка, которую испытывают ноги. Поэтому появление болезненности при непродолжительной физической активности может указывать на наличие остеопороза, а боль, которая сопровождается расстройством чувствительности и перемежающейся хромотой, о прогрессировании атеросклероза. Бедренная кость болит при артрозах или асептическом некрозе головки бедренной кости. Ступни страдают при плоскостопии, невроме Мортона, пяточной шпоре, подошвенном фасциите. Болезненность голени чаще имеет этиологию специфического характера: ночные боли при сифилисе, проявление остеохондропатии – синдром Остгуда-Шлаттера, варикозное заболевание вен, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, при траншейной лихорадке, возбудителем который являются платяные вши.
• Кости малого таза болят при дегенеративных (коксартроз) или инфекционных заболеваниях (туберкулез), остеопорозе или болезни Пертеса в юном возрасте. К непатологической причине относится нагрузка и гормональная перестройка во время периода вынашивания ребенка, когда плод растет и оказывает давление на малый таз.
• В области грудной клетки болезненность может возникать по ходу ребер, а также в ключичной кости, грудины или сегментах грудного отдела позвоночника. Болевые ощущения грудной клетки часто бывают результатом остеохондроза, грудного спондилеза. Интенсивная болезненность, напоминающая покалывания, сопровождает воспалительный синдром Титце (реберный хондрит). Острой нейрогенной болью проявляется межреберная невралгия, а изнуряющие боли постоянного характера – при остеосаркоме (онкологии).
• Боль в костях черепа чаще бывает следствием дегенерации шейных позвонков (остеохондроза), при которой болевое ощущение распространяется на область черепной коробки. Гипоксия клеток головного мозга, как результат нарушения кровообращения, сопутствует многим заболеваниям. Быстрорастущие опухоли онкологической этиологии приводят к хронической болезненности, купирование которых невозможно без наркотических анальгетиков.
• Кости верхних конечностей подвергаются активной двигательной нагрузке, поэтому появляющаяся болезненность ухудшает качество жизни человека. Плечо может болеть при растяжении связок или мышц, воспалении синовиальной сумки (бурсите) или при разрастании опухолей, что случается очень редко. Боль в костях предплечья обычно связана с остеомиелитом или эпикондилитом (боль в надмыщелках плечевой кости), также появление симптома обусловлено нарушением иннервации, поражением соединительной и мышечной ткани. В многочисленных костях кистей рук болевая реакция возникает при поражении суставов ревматизмом, подагрой, дегенеративно-дистрофическими процессами.

Как лечить?

Метод лечения зависит от выявленной первопричины болезни, степени деформации скелета, возраста и индивидуального анамнеза пациента. Основной задачей является остановка дальнейшей резорбции с активацией процессов восстановления тканей. Для этого ортопеды назначают в первую очередь медикаментозную терапию. При этом очень важно перед подбором медикаментов учитывать уже имеющиеся болезни, поскольку при патологии печени, почек, тромбоэмболии и онкологических заболевания женских половых органов гормоны могут быть противопоказаны.

Основные медикаментозные назначения:

• Лекарственные средства на основе бисфосфонатов. Механизм действия этих препаратов направлен на предотвращение дальнейшего разрушения костей. Применение бисфосфонатов при наличии факторов риска остеопороза позволяет предупредить деформацию скелета и возникновение переломов. К возможным побочным эффектам бисфосфонатов относят тошноту и абдоминальные боли.
• Гормональная терапия на основе эстрогена (селективные модуляторы). Эти препараты позволяют восстановить плотность костной ткани. Женщинам врачи обычно назначают ралоксифен, имитирующий физиологическое влияние эстрогена на скелет. К побочным эффектам таких лекарств относят повышенный риск возникновения опухоли женских половых органов и тромбоза.
• Заместительная терапия тестостероном для мужчин. Препараты позволяют поддерживать высокий уровень мужских гормонов и уменьшать негативные эффекты резорбции костей.
• Деносумаб – препарат на основе человеческих моноклональных антител. Применение такого медикамента позволяет увеличить плотность тканей и уменьшить риск перелома. Деносумаб применяется при остеопорозе и онкологии костей. К побочным эффектам препарата относят снижение активности иммунитета и суставные боли.
• Терипаратид – рекомбинантная белковая форма гормона паращитовидной железы. Подкожные инъекции этого препарата способствуют росту новой костной ткани. К побочным эффектам лекарства относят тошноту и боли в конечностях.

В зависимости от результатов диагностики врач может назначить дополнительное лечение, вроде терапии гипертиреоза. Хирургическое лечение проводят при значительной деформации скелета. Улучшение рациона позволяет поддерживать достаточный уровень кальция и витамина D в организме. Врачи также рекомендуют пациентам с остеопорозом отказаться от курения, алкоголя и избыточных физических нагрузок.

Сопутствующая симптоматика

Болевой симптом появляется при патологических преобразованиях и всегда сопровождается дополнительными признаками. Так, если человек жалуется на ломоту и боль в костях при проявлениях простудного заболевания (насморк, кашель, гипертермия), в данном случае болевое ощущение является одним из проявлений гриппа или вирусного заболевания.

Если синдром возникает в ночное время, сочетается с отечностью и деформацией больной кости, подозрение падает на развитие онкологического заболевания. Локализация болезненности в любой части тела, сопровождающаяся частыми переломами костей, повышенной потливостью, увеличением лимфатических узлов и живота, возможно развитие лейкемии (рака крови).

Пронзительная боль на фоне лихорадочного состояния, сильной отечности, потерей двигательной способности, покраснения и формировании свища, из которого вытекает гной, – явный признак остеомиелита. Сочетание боли с увеличением уровня глюкозы в крови, раздражительностью, широко раскрытыми глазами, тахикардией (учащением пульса), повышением артериального давления возможны проблемы эндокринного характера (гипертиреоз).

Боль в костях, при которой отмечаются красные щеки, угри на лице, большой живот, ожирение в верхней части туловища, подавленным состоянием вероятно присутствие гиперкортицизма (увеличение синтеза гормонов надпочечников). Выраженные деформации позвоночника, частые переломы настораживают и предполагают развитие остеопороза.

Нарушение походки в сочетании с ограничением подвижности в суставе может стать следствием остеохондропатии бедренной кости (асептического некроза). Если клиническая картина осложняется увеличением в размере сустава, который краснеет и становится горячим наощупь, вероятнее всего в суставных тканях развивается воспаление – артрит, синовит.

Классификация и стадии развития внутрисуставного перелома

При обозначении внутрисуставного перелома всегда указывается название сломанной кости. Это даёт возможность классифицировать переломы по локализации. Например: «внутрисуставной перелом дистальной (дальней) части бедренной кости». Внутрисуставные переломы классифицируются, как и любые переломы, по характеру линий излома:

• оскольчатые;
• поперечные;
• продольные;
• спиральные;
• имперссионные (вдавленные).

Внутрисуставные переломы подразделяют по наличию осложнений и их разновидностям: осложненные и неосложненные.

Обязательно в классификации внутрисуставного перелома отражается факт наличия кровотечения в сустав — гемартроз, либо же его отсутствие. Также отличают внутрисуставные переломы со смещением отломков и без.

Существует разделение внутрисуставных переломов на открытые (с нарушением целостности кожи) и закрытые.

Если есть основание предположить, что внутрисуставной перелом возник из-за потери прочности кости по причине заболевания (эндокринного или онкологического), то применима характеристика «патологический перелом». Все остальные типы переломов подразумеваются травматическими (возникшими по причине травмы), что не обозначается отдельно в классификации

.

Вышеприведенная классификация внутрисуставных переломов используется в отечественной медицине. Она проста, ориентирована под визуальную оценку и информативна не только для врача, но и пациента

. Для международного единства в классификации создана универсальная классификация переломов AO/ASIF. Она учитывает анатомические особенности переломов, подразделяя виды переломов на 27 общих групп в зависимости от пораженного сегмента кости, линий изломов, наличия осколков, степени смещения и других критериев. Эта классификация применима для клиницистов и активно практикующих травматологов-ортопедов, потому как позволяет сформировать индивидуальный алгоритм лечения и ведения пациента

.

Прогноз. Профилактика

Прогноз внутрисуставного перелома во многом зависит от того, насколько своевременно поставлен диагноз и правильно выполнено лечение. Прогностически более благоприятны внутрисуставные переломы с минимальным количеством отломков и без смещения.

Хороший результат лечения в случае внутрисуставного перелома получить труднее, если сравнивать с внесуставными переломами — из-за «требовательности» суставов к точности репозиции

. Но даже при сложных линиях излома и наличии смещений, полное устранение смещений и надежная фиксация отломков даёт надежду на благоприятный клинический исход. Статистические данные говорят об улучшении прогноза при выполненной пункции сустава и эвакуации из его полости крови

Тем не менее даже безупречное срастание анатомично сопоставленных отломков не в каждом случае спасает конечность. Атрофия мышц и рубцовые сращения тканей сустава, возникшие во время лечения, могут привести к появлению тугоподвижности: полноценные движения не всегда восстанавливаются даже в правильно сросшемся суставе

.

Отдельно обсуждаются прогнозы в случае суставного эндопротезирования из-за тяжёлого перелома. Предлагая такой вариант лечения, ортопед всегда упоминает функциональные ограничения конечности. Хорошие технические показатели искусственных суставов всё равно не в силах полностью заменить способности настоящих суставов

Профилактика всех внутрисуставных переломов косвенная. Основные меры направлены на раннюю диагностику заболеваний, ведущих к ослаблению прочности костей. Существует диагностический метод — денситометрия, позволяющий оценить степень остеопороза. Это прогностическое исследование позволяет оценить риск патологических переломов, в том числе внутрисуставных.

В случае выявления нарушений обмена костной ткани как можно раньше выполняется комплексная медикаментозная коррекция. В этом случае к лечению могут привлекаться специалисты разных профилей: гастроэнтерологи, эндокринологи, генетики и нефрологи. Для пациентов с двигательным и неврологическим дефицитом целесообразно адаптировать эргономику жилища, обеспечить необходимую социально-бытовую поддержку. Это опосредованно позволит снизить риск травм, ведущих к внутрисуставным переломам.

Осложнения внутрисуставного перелома

Осложнения внутрисуставных переломов подразделяют на местные (только в зоне перелома) и общие (расположенные в любой части организма).

К местным осложнениям относят кровотечение в полость сустава (гемартроз). Скопление крови в суставе требует дополнительных лечебных манипуляций — удаления её из сустава. Отсутствие лечения при гемартрозе приводит к нарушению движений в суставе в отдаленной перспективе

.

Часто встречающееся местное осложнение — травма сосудов или нервов, результат механического воздействия отломков и натяжения мягких тканей в момент перелома. Сосуд или нерв, проходящий вблизи перелома, может быть пересечён или сдавлен острыми краями отломков. Иногда неестественное растяжение мышц после перелома ведёт к надрыву сосудов и нервов, что заметно затрагивает процесс выздоровления

.

Футлярный синдром — ещё одно местное осложнение. Его название связано с анатомической особенностью: все мышцы конечности находятся в плотных, нерастяжимых оболочках-футлярах (фасциях). При переломе может возникать отёк мышц и увеличение их объёма, из-за чего они сдавливаются в неподатливой фасции. Это приводит к прекращению кровообращения и постепенному отмиранию мышц.

Такое осложнение как жировая эмболия способно не только утяжелить состояние пациента, но и привести к смерти. Осложнение связано с капельками жира: в норме они находятся внутри кости, но высвобождатся при переломе. Капли жира попадают в просвет небольших сосудов, травмированных при переломе. Течением крови жировые включения разносятся в отдаленные части организма (к примеру, головной мозг или лёгкие) и нарушают их кровообращение, закупоривая капилляры

.

Тромботическая эмболия — общее осложнение с аналогичным механизмом. Только в этом случае мигрирует и блокирует кровообращение не капля жира, а тромб. Тромб изначально формируется в травмированной конечности из-за повреждения окружающих сосудов и сопутствующего застоя крови

.

Травматический шок — ещё одно общее осложнение, связанное с потерей крови и интенсивной болью при переломе. Особенно закономерно появление травматического шока при нескольких переломах

. Шок развивается в результате стимуляции огромного количества рецепторов. Их массовый отклик ведёт к запредельной нагрузке на нервную систему — поток болевых и других чувствительных импульсов из зоны перелома вызывает возбуждение всего организма, в том числе гормональных систем.

Кровеносные сосуды конечностей при травматическом шоке спазмируются: это позволяет собрать периферическую кровь и подвести к жизненно важным органам — головному мозгу, сердцу и лёгким. Такая стрессовая реакция позволяет сохранить жизнь в условиях значительной кровопотери и боли. Пациент при этом выглядит активным и недооценивающим тяжесть своих повреждений, что может быть ложно воспринято как удовлетворительное состояние после травмы. Длительность этого состояния — до нескольких суток.

Травматический шок без лечения переходит в фазу угнетения, когда силы организма истощаются, вплоть до наступления терминального состояния (смерти). В этой фазе поведение пациентов резко меняется в сторону заторможенности и безучастия к окружающему.

Общие осложнения инфекционного характера возникают только при внутрисуставном переломе с повреждением кожи отломками, то есть, при открытом переломе. В этом случае не исключено септическое состояние при попадании инфицирующих бактерий из раны в кровь. Это состояние связано с тем, что инфекция разносится зараженной кровью по всему организму.

Есть отдельная группа осложнений внутрисуставных переломов — «поздние» осложнения

. Они развиваются через недели и месяцы после травмы:

• возникает смещение отломков (при изначальном переломе без смещения);
• перелом неправильно срастается;
• перелом срастается слишком медленно;
• отсутствие срастания перелома;
• тугоподвижность сустава;
• мышцы конечности атрофируются;
• формируется деформирующий артроз сустава.

Заболевания

Появление болевого ощущения в костях не выделяется в качестве самостоятельного синдрома. Чаще всего болевая реакция является одним из симптомов многочисленных патологий. К числу болезней, являющихся первопричинами костной боли, относят не только патологии опорно-двигательного аппарата, но и заболевания кровеносной, иммунной системы, а также обмена веществ.

Частые патологии, провоцирующие боль в костях:

• Остеомиелит – гнойный процесс с образованием некротических участков в костной структуре. Причиной может стать инфицированная рана, в результате проникновения возбудителя гематогенным путем (через кровь), при выполнении медицинских процедур в антисанитарных условиях (пломбирование зубов, эндопротезирование). Заболевание имеет яркую клиническую картину: пульсирующую боль, высокую температуру тела (до 40 градусов), рвоту, помутнение сознания (бред, галлюцинации), рвоту. Характерным признаком является образование свищей, из которых сочится гнойный экссудат.
• Артрит – воспалительное заболевание сустава, которое сопровождает боль в костях, отек, покраснение и частичная утрата функции движения. Выраженность симптоматики зависит от динамики воспалительной реакции.
• Остеопороз – динамично развивающаяся болезнь с нарушением метаболических реакций, которая приводит к снижению прочности костной ткани. Среди причин можно выделить наследственный фактор, скудное питание, эндокринные нарушения и другие. Основным признаком является повышенная ломкость костей из-за отсутствия достаточного количества кальция, результатом которой являются частые переломы.
• Туберкулез костей – инфекционная патология, возбудителем которой является палочка Коха. В начале развития у больного наблюдается повышение температуры до субфебрильных значений (37,1 – 37,3 градусов), вялость, тянущие боли. С переходом патологии в артритическую фазу появляется лихорадка, уменьшение длины пораженной конечности, хромота, деформация позвоночника, выраженная болезненность.
• Болезнь Осгуда — Шлаттера – остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. Болезни подвергаются юноши и мальчики подросткового возраста. Патология развивается после травматизации голени. В группу риска входят дети, активно увлекающиеся спортом. Первыми признаками являются боли при сгибательных движениях, при надавливании на место поражения ощущается болезненность, при ухудшении болевой синдром становится выраженнее и иррадиирует в переднюю мышцу бедра.
• Бурсит – воспаление синовиальной сумки с образованием болезненного уплотнения (бурсы, наполненной экссудатом). К причинам относят травмы, инфицирование из отдаленных участков поражения. Проявляется клиникой, характерной для воспаления: отечностью, гиперемированными участками, местным повышением температуры тела.
• Асептический некроз головки бедренной кости – дистрофия эпифиза при резком ограничении циркуляции крови в области тазобедренного сустава. Патология относится к разряду остеохондропатий. Некротическое расслоение костной ткани происходит без участия патогенных микроорганизмов. Проявляется сильной болью, контрактурой тазобедренного сустава, нарушением походки, укорочением конечности. При отсутствии лечения осложняется деформирующим коксартрозом, исеривлением позвоночника (сколиозом).
• Синдром Титце – воспалительная реакция, локализующаяся в хрящевой ткани в передней части грудной клетки. Причиной патологии могут стать травмы, инфекции, аллергический фактор, заболевания верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит), скудное питание, приводящее к дистрофии. Ноющая боль появляется в месте воспаления и иррадиирует в верхние конечности, постепенно усиливаясь при чихании или кашле.

Диагностика внутрисуставного перелома

Диагностика внутрисуставного перелома складывается из осмотра и инструментальных обследований. Осмотр включает в себя опрос пациента с уточнением вида травмы, её давности и сопутствующих событий. Врач фиксирует жалобы, информацию о развитии симптомов, попытках лечения и последовавшем эффекте

.

После опроса врач визуально оценивает состояние конечности — сюда входит ощупывание, исследование амплитуд движений и проверка симптомов перелома.

Инструментальные обследования при переломе могут включать:

• рентгенографию;
• компьютерную томографию (КТ);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• диагностическую пункцию сустава.

«Золотой» стандарт аппаратной диагностики внутрисуставного перелома — это компьютерная томография

. Диагностическую информацию несут и обыкновенные рентгеновские снимки в двух проекциях, но для точной оценки смещения отломков необходима именно компьютерная томография. КТ позволяет определить, присутствует ли смещение отломков и насколько оно велико — это важно для выбора лечения любого внутрисуставного перелома.

МРТ и УЗИ несут дополнительную функцию — эти методы позволяют оценить сопутствующие перелому повреждения мышц, сухожилий, связок и сосудов

.

При подозрении на внутрисуставной перелом эффективна простая диагностическая манипуляция — пункция сустава. Она предполагает втягивание через иглу шприцем содержимого полости сустава. При внутрисуставном переломе в шприце окажется кровь с жировыми каплями — элементами костного мозга, вышедшими в сустав через перелом. Дополнительная полезная функция этой манипуляции состоит в том, что выявив перелом, введенную в сустав иглу можно применить с лечебной целью: через иглу вводится анестетик, чтобы обезболить место перелома.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...