Врач-терапевт о дуоденогастральном рефлюксе: от причин до современных методов лечения и профилактики

Дуодено-гастральный рефлюкс – это заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка. Как самостоятельное заболевание встречается редко, гораздо чаще является симптомом другой патологии ЖКТ. Проявляется болевым и диспепсическим синдромами: возникают неопределенные диффузные боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, желтоватый налет на языке. Диагностика не представляет трудностей: для этого используют ЭГДС, электрогастроэнтерографию, круглосуточную внутрижелудочную рН-метрию. В комплексе лечения применяются прокинетики, препараты для снижения кислотности желудка, антациды.

Общие сведения

Дуодено-гастральный рефлюкс (син. рефлюкс-гастрит, билиарный рефлюкс, щелочной гастрит, билиарный гастрит) представляет собой патологический процесс ретроградного поступления желчного содержимого дуоденальной кишки в желудок, который может сопровождаться клинической симптоматикой, гистологическими признаками и эндоскопическими изменениями реактивного (химического) гастрита. Термин «refluxus» означает «обратное течение». В физиологических условиях желчь из двенадцатиперстной кишки не должна попадать в анатомически вышележащие отделы пищеварительного канала, поэтому желчный рефлекс рассматривают как патологическое явление. ДГР возникает вследствие чрезмерного поступления желчи из ДП-кишки из-за недостаточности привратника, выполняющего роль барьера для ретроградного тока желчи или вследствие нарушения (снижения) антероградной перистальтики желудка и ДП-кишки.

Современные научные исследования свидетельствуют о росте числа заболеваний, обусловленных наличием у пациента патологического дуоденогастрального рефлюкса. При этом, высокая распространенность ДГР (в 46-52% случаев) и частое сочетание с хроническим гастритом, функциональной диспепсией, язвенной болезнью, ГЭРБ, раком желудка, пищеводом Барретта, дисфункцией сфинктера Одди, дуоденостазом, постхолецистэктомическим синдромом и др. усложняет их течение и терапию. ДГР достаточено часто встречается после хирургических вмешательств (в 16% случаев после холецистэктомии и почти в 55% случаев после операции по поводу дуоденальной язвы).

Кроме того, дуоденальный рефлюкс может быть причиной развития метаплазии эпителия пищевода, тяжелого эзофагита и плоскоклеточного рака пищевода на фоне метаплазии. Следует отметить, что гастродуоденальный рефлюкс в «чистом» виде, (позиционирующийся как изолированный диагноз) встречается относительно редко (10-15%) и преимущественно диагностируется на фоне других заболеваний. То есть, в большинстве случаев ДГР представляет собой синдром, сопровождающих целый ряд заболеваний верхних отделов ЖКТ.

ДГР возникает вследствие чрезмерного поступления желчи из ДП-кишки из-за недостаточности привратника, выполняющего роль барьера для ретроградного тока желчи или вследствие нарушения (снижения) антероградной перистальтики желудка и ДП-кишки.

Таким образом, дуоденальный патологический рефлюкс осложняет течение различных органических/функциональных заболеваний ЖКТ, что и обуславливает необходимость его своевременной диагностики, правильной клинической интерпретации и проведения адекватной медикаментозной коррекции.

Патогенез

В основе патогенетических механизмов развития ДГР лежат:

• несостоятельность сфинктерного аппарата, что позволяет содержимому дуоденальной кишки свободно через пилорический/нижний пищеводный сфинктеры достигать желудка;
• антродуоденальная дисмоторика (расстройство координации между пилорическим/антральным отделами желудка и ДП-кишкой), что приводит к нарушению управления направлением тока содержимого двенадцатиперстной кишки;
• ликвидация антирефлюксного барьера после операционного вмешательства (частичная гастрэктомия).

При развитии патологического ДГР из-за дисфункции сфинктеров желчь ретроградно в составе рефлюксата попадает из ДПК в выше расположенный желудок. Компоненты дуоденального содержимого, представленные желчными кислотами, лизолецитином и трипсином, обладают агрессивным повреждающим действием на слизистую оболочку желудка. Наиболее выраженным действием обладают тауриновые конъюгированные желчные кислоты и лизолецитин, особенно при кислом рН, что и определяет их синергизм с соляной кислотой при развитии гастрита. Трипсин не конъюгированные желчные кислоты оказывают выраженное токсическое действие при слабощелочном и нейтральном рН, при этом, токсичность неконъюгированных желчных кислот обеспечивается преимущественно ионизированными формами, которые способны легко проникают через СОЖ.

Длительное воздействие на СОЖ желчных кислот, содержащихся в желчи, вызывает некробиотические и дистрофические изменения поверхностного эпителия и приводят к состоянию рефлюксгастрита (гастрит С).

При наличии Нelicobacter pylori повреждающее действие рефлюксанта на СОЖ усиливается. Формирование ДГР способствует нарушению моторики разных отделов ЖКТ и функции сфинктеров, что приводит к расстройству работы пищеварительного конвейера, оказывает негативное влияние на мембранное/полостное пищеварение и всасывание пищевых ингредиентов, изменяет водный баланс. Агрессивное влияние вначале проявляется в виде нарастающей атрофии, дисплазии и метаплазии СОЖ, формирующих риск развития гастроканцерогенеза. Постепенное агрессивное воздействие желчи с панкреатическим соком способствует тому, что поверхностный гастрит прогрессирует и эрозии слизистой трансформируются в эрозивно-язвенные поражения СОЖ.

Новые публикации

• Портативный прибор для определения бактерий уже существует

• Новое применение нестероидных противовоспалительных препаратов

• Тыква при атрофическом и гастрите с повышенной кислотностью

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.04.2020

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения и последствия
• Диагностика

• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Дополнительно о лечении
• Лекарства
• Профилактика
• Прогноз

В гастроэнтерологии попадание содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок – через разделяющий их пилорический сфинктер – определяется как дуоденогастральный рефлюкс (на латыни refluxus означает «обратное течение»).

Поскольку в двенадцатиперстной кишке пищеварение происходит с участием желчи, и при ретроградном движении она также оказывается в полости желудка, данная патология может называться желчным или билиарным рефлюксом (с лат. bilis – желчь).

Достаточно часто желчь в желудке выявляется при гастроскопии у людей с гастритом, язвой желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

, , , ,

Эпидемиология

Дуоденогастральный рефлюкс не является отдельной нозологической единицей (и, соответственно, не имеет кода по МКБ-10). Одни специалисты относят его к синдромам (проявляющимся при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки), другие – к причинам функциональной диспепсии. Также причисляют его к рефлюксным патологиям, обусловливающим развитие гастродуоденальных пептических язв и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Хотя ГЭРБ является результатом нарушения функций кардиального (нижнего пищеводного) сфинктера, что позволяет содержимому желудка попадать обратно в пищевод.

Исследования показывают, что большинство случаев дуоденогастрального рефлюкса происходит одновременно с кислотным рефлюксом, характерным для ГЭРБ. А в качестве самостоятельно возникающей патологии выраженный дуоденогастральный рефлюкс

диагностируется не более чем у четверти пациентов с ретроградными явлениями желудочно-кишечного тракта.

, , , ,

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Лечение гастродуоденального рефлюкса представляет сложную задачу и проводится в комплексе с терапией основного заболевания на фоне диетического питания. В основе медикаментозного лечения — назначение антацидов, прокинетиков, препаратов УДХК (урсодезоксихолевой кислоты и сорбентов. Основной задачей является нейтрализация раздражающего действия на слизистые оболочки желудка дуоденогастрального содержимого и нормализация пропульсивной функции ЖКТ. Для восстановления моторики назначаются:

• антагонисты дофаминовых-рецепторов (Домперидон, Метоклопрамид);
• агонисты 5-НТ4 серотониновых-рецепторов (Тегасерод, Мосаприд);
• препараты, обладающие комбинированным действием: блокаторы ацетилхолинэстеразы + антагонисты периферических дофаминовых рецепторов (Итоприда гидрохлорид);
• неселек тивные блокаторы синтеза NO, агонисты опиоидных периферических рецепторов (Тримебутина малеат), агонисты мотилиновых рецепторов (Эритромицин).

Фармакологические эффекты Метоклопрамида/Домперидона обусловлены блокадой дофаминовых рецепторов, а антагонисты дофаминовых рецепторов усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера и сократительную способность желудка, улучшают антродуоденальную координацию и ускоряют эвакуацию из желудка, способствуя устранению ДГР. Это препараты с доказанной эффективностью, однако препараты этой группы (в частности, Метоклопрамид), проникают через гематоэнцефалический барьер, что создает высокий риск развития (в 25-30% случаев) побочных эффектов — сонливость, депрессию, беспокойство, гиперкинезы, мышечный гипертонус и эндокринные нарушения (галакторея, гиперпролактинемия).

Препарат комбинированного действия Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и способствует его ускоренному опорожнению, а также оказывает выраженный противорвотный эффект. Мосаприд эффективно усиливает у больных с ДГР перистальтику верхних отделов ЖКТ. Тримебутина малеат относится к препаратам, являющимся универсальным регулятором моторики, а также оказывает спазмолитическое действие. Тримебутин стимулирует 3-фазу миграционного моторного комплекса, что улучшает пропульсивную перистальтику.

Для нейтрализации соляной кислоты и адсорбции лизолецитина/желчных кислот и для повышения устойчивости СОЖ к действию агрессивных повреждающих факторов широко используются в лечении ДГР антациды (Алмагель, Гастрацид, Фосфалюгель, Алтацид, Маалокс, Алюмаг, Релцер, Алмагель-Нео; цитопротекторы (Де-Нол) и сорбенты. Достаточно эффективным является назначение гастропротекторных препаратов Сукрафил, Сукральфат, Ульгастран, Сукрат и др. При необходимости назначают спазмолитики (Тримедат, Тримебутин). Широко используются адсорбенты, которые нейтрализуют соляную кислоту, а также связывают желчные кислоты, пепсин и лизолецитин, повышая устойчивость СОЖ к повреждающему действию рефлюктанта (Эндосорб, Смекта, Диосмектит, Неосмектин, Смектит диоктаэдрический).

Следующей группой препаратов патогенетической терапии, особенно для пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта, желчнокаменной болезнью, сопутствующими диффузными хроническими заболеваниями печени, являются препараты УДХК. Какие препараты чаще назначаются? Назначаться могут любые препараты этой группы (Урсофальк, Урсосан, Урсолив, Урдокс, Урсодекс). Препараты УДХК способствует переходу содержащихся в забрасываемом дуоденальном содержимом желчных кислот в водорастворимую форму, что снижает агрессивное воздействие рефлюксата на СОЖ и способствует редукции клинической симптоматики (купирование чувства дискомфорта, отрыжки, рвоты желчью, эпигастральной боли).

Важной составляющей лечения является коррекция образа жизни (отказ курения/приема алкоголя, нормализация физической активности и психоэмоциональной сферы) и характера питания. При инфицировании НР с целью элиминации дополнительного фактора, повреждающего СОЖ обязательно проведение эрадикационной терапии.

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса народными средствами не может рассматриваться в качестве основного лечения, а может использоваться лишь в виде дополнительной терапии. Лечение народными средствами включает прием льняного масла, настоя ромашки, корня солодки, отвара овса, корня алтея, облепихового масла, сока картофеля, сока алоэ, мать-и-мачеха, корня аира, мелиссы.

Доктора

специализация: Терапевт / Семейный врач / Гастроэнтеролог

Хохлова Светлана Юрьевна

5 отзывовЗаписаться

Дегтярева Светлана Михайловна

3 отзываЗаписаться

Зудилина Лариса Анатольевна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Метоклопрамид

Домперидон

Урсофальк

Урсолив

Де-Нол

Тримедат

Смекта

• Антагонисты дофаминовых-рецепторов: Домперидон, Метоклопрамид.
• Препараты УДХК: Урсофальк, Урсосан, Урсолив, Урдокса, Урсодекс.
• Агонисты 5-НТ4 серотониновых-рецепторов: Тегасерод, Мосаприд.
• Адсорбенты: Энтеросорб, Смекта, Диосмектит, Неосмектин, Смектит диоктаэдрический.
• Антациды: Алмагель, Гастрацид, Фосфалюгель, Алтацид, Маалокс, Алюмаг, Алмагель-Нео.
• Спазмолитики: Тримедат, Тримебутин.
• Гастропротекторы: Сукрафил, Вентер, Сукральфат, Ульгастран, Сукрат.
• Цитопротекторы: Де-Нол.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и инструментальных методов исследования, среди которых наиболее эффективны:

• Суточная рН-метрия — позволяет оценить высоту рефлюкса и профиль внутрижелудочной рН.
• Ультразвуковая диагностика (эхография с водной нагрузкой): при ДГР периодически на эхограммах регистрируется ретроградное движение пузырьков газа и жидкости (соответствует забросу дуоденального содержимого в желудок) от привратника к телу желудка.
• Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг. В качестве параметра ДГР используют разницу амплитуды моторной волны в антральном отделе желудка и луковице ДПК.
• Фиброгастродуоденоскопия (отек СОЖ, очаговая гиперемия, зияние привратника).
• Рентгеноскопия желудка (отмечается регургитация бария из ДПК в желудок).
• Фиброоптическая спектрофотометрия.

При подозрении на желчный рефлюкс проводится дифференциальная диагностика с кислым гастроэзофагеальным рефлюксом, пептическими язвами желудка.

Клинические проявления

Основные симптомы, наиболее часто встречающиеся при дуоденогастральном рефлюксе:

• горький привкус во рту;
• отрыжка воздухом или пищей;
• боли в области желудка;
• тошнота, рвота жёлчью;
• тяжесть, чувство распирания в эпигастрии;
• желтоватый налёт на языке;
• изжога;
• сухой кашель;
• осиплость голоса (в редких случаях — его потеря);
• вздутие живота (метеоризм);
• боль при прохождении пищи по пищеводу.

Дуоденогастральный рефлюкс может длительное время не сопровождаться развитием симптомов.

Осложнения и последствия

Главные последствия и осложнения данной патологии – раздражение и воспаления слизистой оболочки желудка, так как сочетание соляной кислоты с конъюгированными желчными кислотами в составе рефлюксата крайне негативно воздействует на слизистую. Можно встретить определения: рефлюкс-гастрит или смешанный гастрит дуоденогастральный рефлюкс, который также называют химическим или желчным рефлюкс-гастрита или реактивной гастропатией. Это наиболее частое последствие заброса дуоденального содержимого в полость желудка.

Также осложнениями дуоденогастрального рефлюкса считают:

• гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь;
• эрозивный гастрит;
• изъязвление слизистой пилорического и антрального отделов желудка;
• сужение пищевода и метаплазию его слизистой с развитием пищевода Барретта (при 3 степени желчного рефлюкса и развитии ГРЭБ).
• повышенный риск предраковых состояний слизистой оболочки и желудочной онкологии.

, , , , , , , , ,

Прогноз

При правильном подходе и лечении можно управлять дуоденогастральным рефлюксом, и тогда прогноз относительно его последствий и осложнений будет благоприятным.

А вопрос «дуоденогастральный рефлюкс и армия» решает медкомиссия в зависимости от влияния заброса желчи в желудок на общее состояние здоровья. В любом случае призывники с выраженными рефлюксными патологиями направляются на обследование, по результатам которого принимается решения о степени годности к службе в армии.

, , , , , ,

Профилактика

Чтобы дуоденогастральный рефлюкс не стал причиной хронических заболеваний ЖКТ и значительного ухудшения состояния здоровья, нужна его профилактика.

Основные диетические рекомендации были названы выше. Также необходимо употреблять достаточное количество воды – до двух литров в сутки.

Алкоголь и курение – враги органов пищеварения и вашего здоровья!

Не рекомендуется ложиться сразу после еды, чтобы не провоцировать ретроградное движение дуоденального содержимого. Очень полезны прогулки перед сном, а спать следует с приподнятым изголовьем.

, , , , , , , ,

Последствия и осложнения

ДГР способствует развитию функциональной диспепсии, антрального гастрита, язвенной болезни желудка, эзофагеальной рефлюксной болезни, дивертикулы желудка.

Список источников

• Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта и их патогенетическая коррекция // Новости медицины и фармации. – 2009.– №294. С. 7–11.
• Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза// Медицинская газета «Здоровье Украины». 2012.—№1. С.11.
• Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических синдромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. 168 с.
• Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии // Справочник поликлинического врача. 2012. № 10. С. 18–24.
• Багненко Г.Ф., Назаров Е.В., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. // Рус. мед. журнал. Болезни органов пищеварения. –2004. – Т. 1. – С. 19-23.

Поделитесь в соц.сетях:

Оцените статью: (Пока оценок нет) Загрузка...